手法復位結(jié)合PVP 治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折49 例療效觀察

★ 吳連堤 林倩倩 蘇再發(fā)（泉州市中醫(yī)聯(lián)合醫(yī)院骨科 福建 泉州 362000）

骨質(zhì)疏松是骨科常見的疾病，椎體壓縮性骨折是其常見的并發(fā)癥［1］，經(jīng)皮椎體成形術（PVP）治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures ,OVCF）已被證實為有效的治療方法［2］。總結(jié)文獻，PVP 與經(jīng)皮椎體后凸成形術（PKP）是臨床上治療OVCF 的常用方法，其不足之處在于不管是PVP 還是PKP 均存在骨水泥滲漏現(xiàn)象［3］，同時，術后患者椎體高度恢復不足也是影響其療效的原因之一。兩種治療方法對緩解椎體壓縮性骨折疼痛癥狀的效果相當，PKP 在恢復椎體高度上優(yōu)于PVP［4］。但是，相比PKP，PVP的費用較低，患者更愿意接受PVP 治療。

對于雙側(cè)椎體壓縮性骨折患者，臨床上可采用單側(cè)或者雙側(cè)椎弓根入路PVP 治療，這兩種治療方案均可迅速緩解OVCF 患者的疼痛癥狀,皆為安全有效的治療方法,但單側(cè)椎弓根入路較雙側(cè)椎弓根入路具有手術時間短、患者更容易耐受、X 線透視次數(shù)少、骨水泥滲漏發(fā)生率低等優(yōu)點［5］。本研究從2014 年9 月開始，采用牽引過伸按壓本體復位法，結(jié)合單側(cè)椎弓根入路PVP 治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折，患者滿意度高，現(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014 年9 月—2017 年7 月本院診治的骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折住院患者為觀察對象，99 例（男45 例、女54 例）患者均為單椎體雙側(cè)椎體壓縮性骨折，所有患者的壓縮高度范圍為椎體高度的1/3～3/4。觀察組（49 例）：男19 例、女30 例，平均年齡（54±8.67）歲，骨折后平均入院時間（5.5±2.5）d。對照組（50 例）：男26 例、女24 例，平均年齡（50±9.85）歲，骨折后平均入院時間（4.8±3.5）d。兩組患者性別、年齡、入院時間等參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準參考2015 年《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則）》［6］中骨質(zhì)疏松性骨折的診斷標準：①患者有骨質(zhì)疏松病史，椎體壓縮性骨折，可致身高變矮或駝背畸形；②普通X 線片可見骨折椎體有楔形變或“雙凹征”；③CT 或三維重建可見椎體骨折；④MRI 檢查骨折T1WI 為低信號、T2WI 為高或等信號，抑脂序列呈高信號。

1.3 納入標準

1.3.1 手術指征參考標準參考《脊柱外科雜志》PLICS 系統(tǒng)評分［7］標準：壓縮性骨折為1 分，爆裂性骨折為2 分，減力及旋轉(zhuǎn)型骨折為3 分，牽張型骨折為4 分；后縱韌帶復合體無損傷為0 分，不確定損傷為2分，斷裂為3分。評分≥5分為手術指征。

1.3.2 患者納入標準①在納入的患者中，對于骨折后導致神經(jīng)根損傷及脊髓/圓錐損傷患者，均不屬于本研究的納入對象。在AO 分型中，A3.3 型椎體骨折患者不符合本研究的納入標準［8］；②胸腰段（T10-L2）單椎體雙側(cè)椎體壓縮性骨折；③符合骨質(zhì)疏松性骨折診斷標準；④無PVP 治療的相關禁忌證；⑤統(tǒng)一由本研究組醫(yī)師行手法復位及PVP 手術；⑥壓縮高度范圍為椎體高度的1/3～3/4；⑦患者及家屬知情同意并簽字。

1.4 排除標準①病理性骨折，如轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)性腫瘤及感染性病變所致；②骨折后合并神經(jīng)或者脊髓損傷；③手術部位的皮膚條件不適合手術，如病變或感染；④不能耐受較長時間俯臥位者（<30 min）；⑤嚴重心肺疾病或不耐受疼痛，無法接受手術者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組采用牽引過伸按壓復位法結(jié)合單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術。方法一：所有復位術者穿鉛衣，透視下復位。術前讓患者俯臥于手術臺上，兩手抓住床頭，助手立于患者頭側(cè)，兩手反持腋窩處，一位助手立于足側(cè)，雙手握住雙踝關節(jié)，兩助手同時用力，逐漸進行牽引至一定程度后，下助手逐漸將雙下肢提起懸離床面，使脊柱得到充分牽引后伸，當椎間隙及前縱韌帶被拉開后，術者雙手重疊按壓骨折后突部位，借助前縱韌帶的伸張力，將壓縮的椎體拉開，同時后突畸形得以復平，椎體恢復高度和寬度后，助手維持牽引，術者常規(guī)消毒、麻醉后再進行常規(guī)的PVP 操作。方法二：所有復位術者穿鉛衣，透視下復位。對于個子高及體重較重的患者，復位時需多人協(xié)助，讓患者俯臥平躺，頭端3個助手，用胸部固定帶固定住患者的胸部，囑其中1 名助手牽住固定帶，另2 個助手牽拉繞過患者肩關節(jié)的固定帶；足端需2 名助手，分別抓住患者的兩踝；術者站在患者的左側(cè)或者是右側(cè)，當所有助手同時用力緩慢的持續(xù)2 分鐘后，術者雙手重疊按壓骨折后突部位，借助前縱韌帶的伸張力，將壓縮的椎體拉開，同時后突畸形得以復平，椎體恢復高度和寬度后，助手維持牽引，術者常規(guī)消毒、麻醉后再進行常規(guī)的PVP 操作。

1.5.2 對照組采用牽引過伸按壓復位法結(jié)合雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形術。牽引過伸按壓復位法操作同觀察組。讓觀察組的同一醫(yī)師行常規(guī)消毒、麻醉后再進行常規(guī)的PVP 操作。

1.6 觀察指標骨水泥滲漏率、手術時間、術中透視次數(shù)、骨折椎體高度恢復程度（術前及術后1 周、3 個月）、術前及術后第一天的Cobb 角，以及術前、術后第一天、術后1 個月腰背痛VAS 評分。

1.7 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨水泥滲漏率、手術時間、術中透視次數(shù)、骨折椎體高度恢復程度比較所有患者術后行常規(guī)X 線檢查、CT 及三維重建，通過CT 及三維重建計算出骨水泥的注入量及滲出量；通過比較所有患者術前及術后的X 線片（所有X 線片都由同一臺機子攝影得到），將X 線片的大小換算成同一比例后，比較所有患者術后的椎體高度恢復程度。手術時間從復位后麻醉滿意為計時起點，以抽出套管為計時止點。數(shù)據(jù)統(tǒng)計后筆者發(fā)現(xiàn)，觀察組骨水泥滲漏率為0 %，對照組有3 例出現(xiàn)骨水泥滲漏，滲漏率為6 %，平均滲漏量為0.25 mL；觀察組平均手術時間為（18±2.50）min，對照組平均手術時間為（20±3.25）min；觀察組術中透視次數(shù)較對照組少3～10 次，平均少3.25 次，見表1。

表1 兩組骨水泥滲漏率、手術時間及術中透視次數(shù)比較（）

表1 兩組骨水泥滲漏率、手術時間及術中透視次數(shù)比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 骨水泥滲漏率/% 手術時間/min 透視次數(shù)/次觀察組 49 0.00* 18±2.50* 8±1.50*對照組 50 6.00 20±3.25 11±6.30

觀察組椎體高度恢復程度（椎體高度恢復率=（術后椎體高度-術前椎體高度）/術前椎體高度×100%）較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

兩組患者骨水泥滲漏率、手術時間及術中透視次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），顯示牽引過伸按壓復位法結(jié)合經(jīng)皮椎體成形術治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折，可降低骨水泥滲漏率，縮短手術時間，同時可以減少透視次數(shù)。

表2 兩組骨折椎體高度恢復程度比較（） mm

注：兩組術前骨折椎體高度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1周及3個月，觀察組椎體高度恢復程度與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（*P＜0.05）。t1為兩組患者術后1周比較t值；t2為兩組患者術后3個月比較t值。

組別 n 術前 術后1 周 術后3 個月 t1 P1 t2 P2觀察組 49 14.1±2.45 24.4±2.31* 23.5±2.11* 3.162 0.007 2.69 0.008對照組 50 14.3±3.11 20.1±1.03 18.4±1.21 3.202 0.013 2.89 0.012

2.2 兩組術前及術后第1 天Cobb 角比較觀察組術前Cobb 角為（23.25±2.89）°，術后第1 天Cobb 角 為（21.56±2.46）°；對 照 組 術 前 Cobb角 為（26.47±2.41）°，術 后 第1 天Cobb 角 為（12.44±1.59）°。兩組術前Cobb 角比較差異無統(tǒng)計學意義（t=2.59，P=0.109），術后第1 天觀察組Cobb 角明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.433，P=0.004）。

2.3 兩組腰背痛VAS 評分比較兩組患者治療后疼痛癥狀均得到緩解，且緩解程度相當，顯示兩種治療方法均可有效緩解腰背疼痛癥狀，見表3。

表3 兩組手術前后腰背痛VAS評分比較（） 分

表3 兩組手術前后腰背痛VAS評分比較（） 分

注：t1為兩組術后1個月與本組術前比較t值。

組別 n 術前 術后1d 術后1 個月 t1 P1觀察組 49 8.32±1.32 2.48±0.56 1.35±0.181 16.35 <0.001對照組 50 8.30±1.21 2.59±0.47 1.29±0.211 15.25 <0.001

3 討論

胸腰椎壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥患者的并發(fā)癥之一，患者可因彎腰或者是搬重物時突然間出現(xiàn)腰背部的疼痛，骨折以楔形壓縮較常見，可出現(xiàn)椎體單側(cè)或雙側(cè)壓縮。椎體楔形壓縮骨折增加了軀干肌肉和相鄰椎間盤的受力，同時也增加了髓核的壓力［7］，髓核后突的風險也隨之增大。PVP 和PKP 治療OVCF 的療效已經(jīng)被證實，并被廣泛應用于臨床。PVP 及PKP 均可恢復椎體的高度［8］，同時，研究發(fā)現(xiàn)PKP 的治療能更有效的恢復椎體的高度，這兩種治療方法均可緩解患者的疼痛癥狀［9］。國內(nèi)學者研究發(fā)現(xiàn)，PVP 術后患者再新發(fā)椎體骨折的比例較PKP 術后高，查閱國內(nèi)外文獻，總結(jié)分析后筆者發(fā)現(xiàn)，PKP 在恢復傷椎高度、矯正后凸畸形方面要優(yōu)于PVP［10］，但是PKP 在臨床上的應用并不廣泛，可能與其產(chǎn)生的費用較高有關。

椎體成形術與椎體后凸成形術治療椎體壓縮性骨折對緩解患者疼痛和減少骨水泥滲漏并無明顯區(qū)別［11］，PVP 被認為是非常安全的手術，但是在進行手術前要明確患者的疼痛是由壓縮性骨折導致的，這也是采取PVP 治療的主要適應證之一。國外學者認為，只要合理操作，采用單側(cè)椎弓根注入骨水泥，也可經(jīng)過椎體中線到達對側(cè)，可縮短手術時間、減少骨水泥滲漏和患者痛苦［12］。李山珠等［13］的研究證實了采用手法復位加單側(cè)椎體成形術是治療老年骨質(zhì)疏松新鮮胸腰椎壓縮性骨折的微創(chuàng)手術，能夠有效緩解骨質(zhì)疏松性椎體骨折引起的疼痛，維持椎體穩(wěn)定性，恢復部分椎體的高度。

中醫(yī)在治療骨折方面有其獨特的見解，主張采用手法復位來進行治療，借助軟組織的鉸鏈作用間接完成復位。中醫(yī)正骨的有效性已經(jīng)得到了證實，通過分析損傷機制，采用逆損傷機制進行復位。根據(jù)Denis 的脊柱三柱理論，將前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶等，納入了脊柱的穩(wěn)定結(jié)構系統(tǒng)，中醫(yī)學通過拔伸牽引，同時借助前縱韌帶及后縱韌帶的鉸鏈作用，間接完成復位。研究發(fā)現(xiàn)，PKP 術后患者再發(fā)骨折率較PVP 低［14］，其主要原因之一是PKP 能更好地恢復骨折椎體高度，但是，不管是PVP 還是PKP 都很難使骨折的椎體很好地復位［15］。

目前，對于胸腰椎骨折后無脊髓或神經(jīng)根損傷患者，治療上是選擇手術還是保守治療，一直存在著爭議［16-17］。本研究對于骨折后導致神經(jīng)根損傷及脊髓/圓錐損傷的患者，均不納入觀察對象。但是，臨床上常因為后凸畸形的持續(xù)存在，到晚期易引發(fā)代償性勞損型疼痛，甚至可能導致脊髓或神經(jīng)根受壓［18］。2005 年Vaccaro 等根據(jù)胸腰椎損傷分類和嚴重度進行評分，其內(nèi)容包括損傷形態(tài)的影像學表現(xiàn)、后韌帶復合體的完整性、患者神經(jīng)功能狀態(tài)，對復合傷的嚴重程度進行評分，最終確定了一種臨床上適用性強的評分系統(tǒng)——TLICS 評分系統(tǒng)［19］，其中評分≥5 分為手術指征。國外學者認為，對于椎體骨折AO 分型中的A3.3 型骨折合并嚴重的脊髓及神經(jīng)癥狀，椎體成形術的治療效果尚不明確，所以本研究不將A3.3 型椎體骨折納入。考慮到患者骨質(zhì)疏松，為防止本體復位牽拉過度出現(xiàn)骨折等現(xiàn)象，故筆者牽引過伸按壓復位全程在透視下進行。

本研究采用牽引過伸按壓復位法結(jié)合單側(cè)經(jīng)皮椎體成形治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折，以骨水泥滲漏率、手術時間、術中透視次數(shù)、骨折椎體高度恢復程度（術前及術后1 周和3 個月）、術前及術后第1 天Cobb 角，以及術前、術后第1 天、術后1 個月腰背痛VAS 評分為評判指標，比較手法復位結(jié)合單側(cè)PVP 及手法復位結(jié)合雙側(cè)PVP 兩種治療方法的臨床療效。通過比較筆者發(fā)現(xiàn)，采用手法復位后，不但可以縮短手術時間，同時還可以減小骨水泥滲漏的概率及減少透視次數(shù)。本研究中對照組出現(xiàn)3 例骨水泥滲漏，經(jīng)過討論總結(jié)，筆者認為骨水泥的滲漏可能與術中的麻醉方式、患者的疼痛耐受量及骨水泥發(fā)熱等有關，因為椎體主要是骨松質(zhì)為主，手法復位后使得椎體暫時恢復了高度，騰出了壓縮的空間，術者進行骨水泥注入后，當出現(xiàn)注入的壓力增大時就可借助透視機來判斷是否繼續(xù)注入骨水泥，可靠性比較強，但是臨床上實施椎體成形術主要采用的是局部麻醉，當穿刺導針經(jīng)過椎弓根進入椎體時，患者常因疼痛導致局部肌肉緊張，使得手法復位后的椎體再次出現(xiàn)部分壓縮，同時，骨水泥注入后會出現(xiàn)熱源現(xiàn)象，患者有不適感，使得局部肌群再次縮收，由此可能導致骨水泥的滲漏。相對于雙側(cè)PVP 治療，單側(cè)PVP 治療患者所需耐受的疼痛量更少，椎體的再壓縮可能性更小。這也可以很好地解釋，為什么術后第1 天觀察組患者的Cobb 角較對照組小。

綜上所述，治療單椎體雙側(cè)椎體壓縮性骨折，采用術前手法復位結(jié)合單側(cè)PVP 相對于手法復位結(jié)合雙側(cè)PVP，可以更好地恢復并維持椎體高度，減少骨水泥滲漏的可能，患者更易于接受。