CT陰性膽囊結石伴膽腸瘺致膽石性腸梗阻1例并文獻復習

胡剛，楊建武，黃鎮，高然，楊鶴鳴 戰略支援部隊特色醫學中心(原解放軍第306醫院)，北京100101

部分膽囊結石患者結石可由膽囊進入十二指腸，并由腸道排出。因此，膽囊結石壓迫導致膽囊十二指腸瘺比較少見，而由此導致的結石性腸梗阻比較罕見，患者臨床癥狀不典型，診斷難度較大。腹部CT是診斷腸梗阻的重要診斷依據，但部分膽囊結石CT不能明確顯示，因此依據腹部CT明確梗阻原因十分困難。陰性膽囊結石伴膽囊十二指腸瘺導致膽石性遠端回腸梗阻的病例更為罕見，臨床診斷及處理難度也更大。本研究對我院收治的1例CT陰性膽囊結石伴膽腸瘺致膽石性腸梗阻患者的臨床資料進行回顧性分析，并復習相關文獻。現報告如下。

1 病例資料

患者男性，71歲，因“上腹部疼痛伴嘔吐1 d”于2020年1月20日急診入院。既往無明確膽囊結石及膽囊炎病史。患者于入院前1 d進食油膩食物后出現右上腹部脹痛，間歇發作，無陣發性加劇；伴惡心、嘔吐2次，自訴嘔吐物為食物殘渣，墨綠色液體，總量約1 000 mL；嘔吐后腹痛略緩解，伴有反酸燒心，當日排便1次，無排氣。既往有糖尿病病史30余年，高血壓病史10余年，均控制良好。否認腹部手術史，否認藥物及食物過敏史。

入院后實驗室檢查：白細胞10.12×109/L，中性粒細胞百分比86.6%，血紅蛋白146 g/L，肝腎功能及電解質基本正常。查體：腹軟，右上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張；Murphy征陽性，腸鳴音亢進，6～8次/min。腹部增強CT：膽囊炎，膽囊壁內及腔內積氣，膽腸瘺不除外，肝內膽管積氣。盆腔增強CT：小腸不全梗阻，考慮粘連可能。入院診斷：急性膽囊炎；腸梗阻(粘連性梗阻可能性大)；膽腸瘺；高血壓Ⅱ級；2型糖尿病。

禁食禁水，給予胃腸減壓，腸外營養支持等治療。患者右上腹部疼痛逐漸消失，仍覺腹脹，無排氣排便，胃腸減壓量每天500～800 mL。2月1日復查腹部CT：膽囊十二指腸瘺，肝內膽管積氣，小腸積氣積液較多。患者腸梗阻無明顯好轉，入院后12 d無排氣排便，腹脹較前無明顯變化。查體：腹軟，左下腹稍有壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音較弱。2月4日再次復查腹部CT：小腸梗阻，考慮機械性梗阻;較前無明顯緩解，部分小腸腸管擴張，移性區位于盆腔，移性區腸管內似可見團塊狀影，邊緣可見點狀鈣化，考慮結石或糞石可能。

患者于2020年2月4日全麻下行剖腹探查術，取右下腹旁正中切口，術中見近端小腸擴張明顯，腸壁水腫；小腸移行部位位于距離回盲部約130 cm處，該部位發現一枚質硬結石，形態較規則，呈子彈狀，大小約5.0 cm×4.0 cm×4.0 cm，幾乎完全堵塞腸管。在其近端約30 cm腸腔內探及一枚結石，大小約3.0 cm×3.0 cm×3.0 cm，較游離。切開腸管后取出結石，縫合腸壁。術后繼續給予胃腸減壓及抗炎補液等治療，患者痊愈出院，無術后并發癥。

注：A為2020年1月20日腹部增強CT，顯示腸腔內小片狀鈣化；B為2020年1月27日腹部平掃CT，顯示部分小腸梗阻，箭頭所示之處可見點狀鈣化，似可見團塊狀極低密度影；C為2020年2月4日腹部平掃CT，顯示部分小腸梗阻，箭頭所示之處可見點狀鈣化，似可見團塊狀低密度影。三處鈣化及低密度影外形相似，但位置發生變化。

2 討論

膽囊結石是普通外科常見疾病，多數于體檢或者發作膽囊炎時被診斷。膽囊內較大結石由于其在膽囊腔內活動性差，部分患者起初不會有明顯不適癥狀，但是結石長期對膽囊壁的壓迫和摩擦可引起膽囊壁炎癥，導致膽囊壁與臨近的胃腸道，尤其是與胃竇或者十二指腸粘連，且膽囊對囊壁的壓迫會導致部分患者形成內瘺[1]。臨床上對于中老年患者，既往有膽囊結石或者膽囊結石膽囊炎發作病史者，出現膽囊內積氣或者肝內膽管積氣等需要考慮到膽囊十二指腸內瘺的情況[2]。細小的膽囊結石可以隨腸液下行，自行排出體外，文獻表明只有最小徑>2.5 cm的膽結石才會引起梗阻[3～5]。

膽石性腸梗阻多發生于老年人，有文獻報告在老年患者中，膽石性腸梗阻占小腸機械性梗阻的0.1%～5%，其中50%～60%的患者既往有膽囊疾病病史[6]。膽石性腸梗阻的臨床癥狀也有一定特點，在結石完全堵塞腸腔之前，其臨床癥狀表現為“滾石性腸梗阻”，即腹痛-緩解-腹痛。但是相當一部分患者并未能出現該典型癥狀，而本例患者既往無膽囊結石及膽囊炎病史，更加大了診斷難度，導致臨床出現漏診[7]。膽石性腸梗阻的主要輔助診斷方法是腹部CT，其檢出率可達93%。膽石性腸梗阻的經典CT診斷標準為Rigler三聯征，即立位腹平片出現膽管積氣，小腸擴張、積液積氣，異位膽囊結石。50%以上的膽石性腸梗阻患者存在三聯征中的兩項或三項[8]。陳錦榮等[9]研究納入了較大樣本量的膽管陰性結石患者，CT診斷膽管陽性、陰性結石的檢出率分別為94%、26%。而Reisner等[10]納入了1 001例膽石性腸梗阻患者的報道顯示，梗阻位置最常見的部位是末端回腸和回盲瓣，另外在Treitz韌帶附近的腸管也容易出現梗阻。

本例患者診斷較困難，原因在于其既往并無膽囊結石及發作膽囊炎病史，也未行相關檢查。患者入院起初以右上腹痛為主，伴腹部脹痛，排氣排便少；全腹部增強CT未能發現膽囊內結石影像及腸管內CT值極低的團塊，僅提示膽腸瘺。后續患者腸梗阻癥狀逐漸明顯，起初考慮為粘連性腸梗阻可能性大，但是保守治療10余天效果不佳，梗阻無明顯緩解；再次復查腹部平掃CT時在左下腹腸管內發現疑似異物的低密度影，向前追溯影像資料發現該低密度影在腸管中的位置一直在變化，且低密度影周邊少許高密度病灶似鈣化；推斷結石未完全堵塞腸管而引起嵌頓，但并未引起完全性腸梗阻，此時才逐步明確診斷。

本病一旦確診，建議盡早手術治療。部分結石嵌頓可引起完全性腸梗阻，且診斷明確的患者需要急診手術治療。手術的目的包括：①取出結石，解除腸道梗阻，恢復腸道功能；②關閉膽腸瘺道，預防可能發生的膽管感染；③切除病變的膽囊[11]。手術原則上不行腸管切除，只有在出現穿孔或者腸缺血壞死時，才考慮切除部分腸管[12]。手術策略分為同期手術及分期手術。同期手術是指在一次手術中同時處理膽石性腸梗阻及膽腸瘺，該術式手術時間較長，創傷較大，適合于基礎條件較好、無嚴重基礎病且膽腸瘺形成時間較長、瘺管部位炎癥較輕的患者；分期手術適合體質不好，或者腸梗阻時間較長，腸壁水腫明顯，且瘺管部位炎癥較重的患者。分期手術中一期手術先取出腸道結石，解除腸梗阻，恢復患者飲食；待患者體質增強，膽腸瘺管部位局部炎癥減輕后，再行二期手術處理膽腸瘺，甚至不處理膽腸瘺。此兩種策略孰優孰劣目前暫無定論。Tan等[13]研究報道，同期手術與分期手術的安全性相近，但分期手術效果更佳。而Doko等[14]發現，采用同期手術治療的患者手術時間明顯延長，手術并發癥明顯增加，圍手術期病死率也更高，建議只有高度選擇性的患者才應該考慮行同期手術。本文中報道的患者年齡較大，合并高血壓和2型糖尿病，術前禁食禁水，靜脈營養支持治療時間較長，且術前CT可見膽囊十二指腸瘺部位附近炎性滲出較重。考慮同期手術時間較長，且術中處理瘺管時困難較大，因此決定采用分期手術策略。

分期手術時，二期手術的時機目前也無明確標準。Reisner等[10]所報道的病例中二期手術多于一期腸梗阻手術后4～6周進行，患者術后愈合良好。有報道稱，在膽囊結石排空的膽囊十二指腸瘺患者中，極少數瘺口能自行愈合而避免二次手術。我們的意見是在患者身體條件允許的情況下，在合適的時機仍然要考慮積極行二期手術，即膽囊切除及膽囊十二指腸瘺的修補。因為大多數情況下能導致腸梗阻的膽囊結石直徑都超過2.5 cm，直徑4～5 cm的結石也很多見，而直徑超過3 cm的結石以及膽囊炎癥會增加膽囊惡變的可能。本文報道的患者膽囊結石最大直徑超過5 cm，膽腸瘺管較大，不除外已經發生膽囊病變的可能；且如此巨大結石導致的膽腸瘺管自行愈合的可能性極小，仍然考慮積極行二期膽囊切除、十二指腸瘺修補術。此外，手術中要行膽囊的冰凍病理檢查，避免漏掉膽囊的惡性病變。

由于腸梗阻的存在，多數患者腹腔內空間小，屬于腹腔鏡手術的相對禁忌，此類患者通常建議行開腹手術。但是早在1994年，Franklin就報道過全腹腔鏡下的取石手術[15]，后續也有少數報道顯示腹腔鏡手術效果較好[16～18]。但是腹腔鏡手術還是有一些不足之處，首先氣腹的建立過程中，有造成正常腸管損傷的風險，甚至可能遺漏小的腸管損傷而引起術后嚴重并發癥的發生；其次，對于梗阻時間較長、梗阻近端腸液潴留較多的患者，無法進行有效減壓，或者在減壓的過程中可能造成腹腔內感染；再次，腹腔鏡手術可能會遺漏尚未引起梗阻的小結石，造成術后再次機械性梗阻。本文報道的患者腸腔內還有1枚暫未引起梗阻的直徑約3 cm的結石，如果遺漏，其通過回盲瓣較困難，有引起二次梗阻的可能。

綜上所述，膽囊結石伴膽囊十二指腸瘺導致膽石性腸梗阻的臨床表現不典型，CT的診斷意義較為重要，因此CT陰性膽囊結石的診斷更為困難。本文報道的患者膽囊內的陰性結石已經通過膽囊十二指腸瘺排入腸腔，由于其尚未導致完全性梗阻，因此結石不斷活動，多層螺旋CT并未能迅速發現其存在。因此，對于存在膽囊十二指腸瘺以及肝內膽管積氣的腸梗阻患者，要考慮到CT陰性結石的可能，細致閱片和多次影像資料對比有助于提高診斷的準確性。