細胞學快速現場評價技術聯合纖維支氣管鏡檢查在肺占位性疾病診斷中的應用

張敬，邢春燕，王欣 山東省立第三醫院，濟南50000；濟南市中心醫院

纖維支氣管鏡檢查是一項專門用于氣管、支氣管和肺部疾病的內窺鏡檢查技術，適用于肺葉、肺段甚至亞段水平支氣管病變的觀察、取樣活檢以及細胞學檢查等，在纖維支氣管鏡可視范圍內的肺占位性疾病診斷方面具有重要價值。細胞學快速現場評價(C-ROSE)技術是一種采用活檢、刷片、灌洗或穿刺等方法，收集標本后進行快速制片和染色，并對標本滿意度進行快速評價、分流及初步診斷，以指導下一步操作的技術[1, 2]。在纖維支氣管鏡可視范圍內的肺占位介入診斷過程中，運用C-ROSE技術可以現場對活檢標本進行制片和染色，然后進行快速評價，判斷活檢取材是否成功。本研究對肺占位性疾病患者在纖維支氣管鏡檢查過程中分別進行C-ROSE技術和常規細胞學檢查，并比較兩種方法的診斷價值?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①胸部CT或PET-CT檢查提示肺占位性疾病，且病變在纖維支氣管鏡可視范圍內，基本是在肺葉、肺段及亞段支氣管水平，臨床高度懷疑為肺腫瘤病變；②伴或不伴縱隔淋巴結腫大；③年齡20～90歲。排除標準：①不能耐受全程纖維支氣管鏡檢查；②合并嚴重的心肺功能障礙性疾??；③合并凝血功能障礙性疾??；④對術前準備用藥及術中麻醉用藥存在過敏或疑似過敏情況。選擇2017年9月～2018年12月濟南市中心醫院呼吸科收治、符合上述標準的肺占位性疾病患者106例，隨機分為C-ROSE組和常規檢查組各53例。C-ROSE組男38例、女15例，年齡45～90(64.9±7.9)歲；常規檢查組男34例、女19例，年齡27～83(63.0±16.0)歲。兩組一般資料均具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 兩組均根據術前影像學檢查提示病變所在支氣管段及亞段支氣管進行纖維支氣管鏡檢查。對氣管鏡視野內的明確病灶進行取材活檢，若無明顯病灶則行支氣管刷檢及灌洗。對明確或懷疑病變區域采用鉗夾、刷檢及灌洗等方法取材[4, 5]，必要時行經氣管鏡針吸活檢(TBNA)[6]。C-ROSE組將制備好的玻片標本自然干燥，或酒精燈火焰處理，或Diff-quik Fixative固定20 s；Diff-quik Ⅰ染色5～10 s(上下提動玻片2～3次，使染液均勻分布)，立即取出；Diff-quik Ⅱ染色10～20 s(上下提動玻片2～3次，使染液均勻分布)，立即取出；蒸餾水洗后，立即用吸水紙吸干，在顯微鏡下觀察閱片；同時判斷該次取材是否有效，評估是否需要繼續取材[7]。常規檢查組行常規細胞學檢查，取材方法參照C-ROSE技術，涂片干燥后進行HE染色。兩組均依據文獻標準進行閱片結果評價分類[8]，并進行病理學診斷。

1.3 觀察指標及方法 ①記錄兩組首次檢查及二次檢查情況、細胞學檢查結果；②診斷效能：以最終病理診斷結果為金標準，計算兩組的靈敏度(現場細胞學明確病變例數/術后病檢確診例數)、特異度(現場細胞學未明確病變例數/術后病檢未明確例數)[3]、準確性(現場細胞學明確診斷例數/總例數)及Kappa值(≤0.40表明一致性較差，>0.40～0.60表明中度一致性，>0.60～0.80表明有較高的一致性，>0.80表明有極高的一致性)；③活檢次數；④中大量出血情況：以出血量≥20 mL定義為中大量出血[9]。

2 結果

2.1 兩組細胞學檢查結果 C-ROSE組首次檢查現場明確病變39例(肺惡性腫瘤30例、炎性病變9例)，與病理診斷結果不一致8例(病理學結果顯示均為肺惡性腫瘤)，需要二次檢查6例。二次檢查結果顯示與病理診斷結果不一致1例，經病理診斷證實為肺惡性腫瘤；證實為肉芽腫性病變1例，經臨床醫生多次排查后證實為肺結節病變1例；經治療后再次檢查病灶明顯吸收變小，與送檢病理學結果一致，考慮炎性病變3例。常規檢查組首次檢查明確診斷29例(肺惡性腫瘤25例、炎性病變4例)，未明確診斷24例(其中未發現異常存在8例，而病理學最終結果發現異常存在 )；需要進行二次檢查15例。C-ROSE組首次檢查明確診斷39例(73.58%)，常規檢查組29例(54.73%)，兩組比較P<0.05。C-ROSE組二次檢查6例(11.32%)，常規檢查組15例(28.30%)，兩組比較P<0.05。

2.2 兩組診斷效能比較 C-ROSE組診斷可視范圍內肺占位性疾病的靈敏度為82.86%、特異度為94.44%、準確性為86.79%、Kappa為0.724，一致性較好。常規檢查組診斷可視范圍內肺占位性疾病的靈敏度為67.50%、特異度為92.31%、準確性為73.58%，Kappa為0.456，一致性一般。兩組檢測結果見表1。

表1 兩組檢測結果

2.3 兩組活檢次數及出血情況比較 C-ROSE組活檢次數(4.91±2.09)次，常規檢查組(8.47±2.49)次，兩組比較P<0.01。C-ROSE組中大量出血5例(9.43%)，常規檢查組7例(13.21%)，兩組比較P>0.05。

3 討論

常規細胞學檢查在臨床中應用時間比較長，優點在于能夠快速給予一個可能的診療方向，讓臨床醫生結合患者的個體化情況盡早作出判斷，提前做好必須的相關準備，以等待最終病理學金標準。常規細胞學檢查的缺點是取材過程比較盲目，基本是靠內鏡介入醫師結合肺部影像學改變來判斷可能的病變部位而進行取材，甚至為了提高檢測陽性率而增加取材次數，從而導致出血并發癥的發生。同時常規細胞學檢查要求取材后送到細胞學室檢查，無法做到現場實時評判。C-ROSE技術的最大優勢在于對細胞形態學的實時判讀與初步診斷，可通過及時評估是否已取到靶目標部位的標本以及所取得的標本是否合格等，實時指導介入操作過程[10]。C-ROSE技術的引入可提高取材有效率，減少無效標本的采集，而且陽性部位進行多次取材后，多出的有效標本可以在必要時加做免疫組化實驗[11]。國外有研究提示，在纖維支氣管鏡檢查中，C-ROSE技術的即刻評價作用可提高肺癌診斷率[12]，但與常規細胞學檢查比較其靈敏度并沒有明顯差異[13]。

本研究首先排除掉可能對實驗結果造成影響的性別、年齡等因素，在保證其他變量(如氣管鏡型號、顯微鏡型號、介入者等)基本一致的情況下，對所得的實驗數據進行統計學分析。結果顯示，C-ROSE組的診斷結果與術后病理診斷結果的一致性較好(Kappa為0.724)，且靈敏度、特異度、準確性均高于常規檢查組，二次檢查率低于常規檢查組。提示C-ROSE技術在纖維支氣管鏡檢查可視范圍內的肺占位疾病診斷中具有較高的應用價值。常規纖維支氣管鏡下的取材部位往往是介入醫師根據自己的臨床經驗，以及視野中可見到的氣道上皮異常改變而確定的，具有一定的盲目性，因此常常會取不到較理想的組織標本。若最終病理學檢查結果不理想，就會迫使患者不得不再進行二次檢查或選擇其他的有創操作檢查，從而增加了患者痛苦。C-ROSE技術具有簡單、安全及高效的操作特點，其實時反饋指導作用有助于減少取材次數。本研究結果顯示，C-ROSE組的活檢次數明顯低于常規檢查組，兩組中大量出血發生率比較無統計學差異，提示C-ROSE技術具有較高的安全性。

另外，學習并掌握C-ROSE技術下常見的細胞學特點是掌握該技術必不可少的步驟。在觀察C-ROSE玻片標本時，要學會分析玻片上所存在的整體細胞情況，認識背景細胞和“罪犯細胞”各自的特點及其區分方法。C-ROSE技術的結果判讀內容常包括細胞形態、各種細胞分類、視野內細胞計數以及所有細胞構成比、排列及相互關系，玻片標本的背景分析及是否為外來物的分析等[14]。C-ROSE技術的最大優勢在于其細胞形態學的實時判讀，判讀結果應被作為補充診斷依據的有機組成部分，但不能以病理學是否得到了“陽性結果”來評價C-ROSE技術的存在價值[15]。C-ROSE技術與組織病理學并不是矛盾的存在，兩者均為搭載細胞學信息的載體，它們的關系是相互獨立又相互關聯的。

綜上所述，纖維支氣管鏡檢查過程中采用C-ROSE技術對可視范圍內的肺占位疾病的診斷效能高于常規細胞學檢查，且二次檢查率低、活檢次數少、安全性高，值得臨床進一步推廣應用。