鈍性暴力、心肺復蘇、急性心梗致心臟破裂及主動脈夾層破裂致心包填塞法醫病理形態學特點

龍勇

（云南鼎豐司法鑒定中心，云南 昆明）

0 引言

在法醫病理實踐中，心臟破裂是較為常見的一種致死原因，心臟破裂常見于患者本身的疾病以及所受外傷等情況中，由急救胸部按壓所造成的心臟破裂較少[1]。在對案件性質進行判定及案件的處理中，對導致心臟破裂的原因進行仔細的分析及了解十分重要。然而在檢案的實際工作中，通常會發生許多由于無法確定案件性質而進行多次上訪以及多次鑒定的情況[2]。由外傷導致的心臟破裂主要是由高處墜落、交通事故、槍傷以及銳器傷等造成的，也有極少一部分可能由于拳腳導致[3]。若是由槍擊、銳器所導致的，均有明確的開放性損傷，且具備其對應的形態特征，這種情況通常案情清楚，因此法醫在案件的鑒別及診斷中相對容易。但若是由高墜、交通事故等引起的，通常病例受損較為嚴重，在觀察其心臟破裂部位時，其破裂部位多不固定，且可存在多處不完全性破裂以及形態多樣等特點，因此在這些案列的分析中，無法完全闡明其成傷機制，導致法醫病理鑒別診斷困難[4]。本研究就不同類型心臟破裂的法醫病理形態學特點進行分析，為法醫鑒別診斷提供重要依據參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本中心于2014年12月至2019年12月收集的法醫病理解剖心臟破裂案例60例進行分析。其中有16例鈍性暴力導致的心臟破裂、7例由心肺復蘇造成的心臟破裂、急性心梗所致14例以及由主動脈夾層破裂所致的23例。本次研究收集的案例均具備完整的鑒定資料，包括尸體解剖記錄、委托函、案情介紹等。對本次收集的案例心臟破裂情況進行分析整理。

1.2 方法

將經多聚甲醛固定的心臟取出后，從心臟的破裂位置，按照從外膜到內膜的順序，切取案例的心壁組織，并采用多聚甲醛固定液進行沖洗，采用酒精進行脫水處理，最后經由石蠟進行包埋。連續切割石蠟組織塊，厚度為4 μm，將其按照相同的方向，放置于載玻片上，對標本進行HE染色。完成染色后，采用二甲苯透明及中性樹膠封固。

1.3 統計學方法

兩組對比數據用SPSS 18.0軟件分析、處理，用t檢驗計量資料，用χ2檢驗計數資料，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心包積液量

在16例鈍性暴力所致的心臟破裂中，顯示其心包積血量為（182.57±13.58）mL；在7例心肺復蘇所致的心臟破裂案件中，檢測到心包積血量平均為（40.68±3.21）mL，無凝血塊或僅有少量血凝塊存在；在14例急性心梗中，檢測到存在多量的凝血塊，這類案例的心包積血量平均為（375.58±21.82）mL；在23例主動脈夾層破裂所致的心包填塞案例中，檢查到存在大量的凝血塊存在，其心包積血平均量為（560.58±35.87）mL。主動脈夾層破裂的心包積血量明顯高于其他三種心臟破裂類型（P＜0.05）。

2.2 破裂部位及形態

在鈍性暴力所致的心臟破裂案件中，由高處墜落所致的有3例案例，有13例為交通事故所致，觀察到這些案例中存在著胸骨骨折及肋骨骨折的情況，從鏡下分析，可見心肌收縮帶壞死以及出血等病理學改變，但并不存在附壁血栓以及炎細胞浸潤等情況。通過分析急性心梗案例中，發現，破裂部位都處于左室壁，能觀察到較多的心包積血量，同時可觀察到凝血塊的存在，鏡下能觀察到附壁血栓、炎細胞浸潤以及心肌細胞壞死的情況發生。在心肺復蘇所導致的心臟破裂中，觀察到病例的破裂位置在右心室前壁近升主動脈根部位置，在病例的胸骨及肋骨部位存在骨折情況，鏡下發現出血少，心包積血量較小，且不存在凝血塊。未觀察到附壁血栓、炎細胞浸潤、心肌收縮帶壞死以及出血等病理學改變。

3 討論

有研究發現，若心前區受到較大鈍性暴力損傷，會導致心臟由于組織結構的差異而出現運動不同步的情況，導致剪切力作用而發生損傷[5]。有相關學者提出，當鈍性暴力導致心內壓力或是胸腔內壓力發生驟變，可能引起心臟損傷出現，尤其是致傷物質量越大、接觸面越小的情況，其導致心臟破裂的風險越大，且這種情況多發于舒張末期[6]。在急性心梗死中，心臟破裂是其中最為嚴重的一種并發癥，也是造成患者猝死的最主要原因。有研究指出，心梗死致心臟破裂的案件中，心內膜有附壁血栓的形成是案件的共同點，且破裂部位均位于左心室壁處[7]。在患者出現心臟驟停時，最有效的、常規的急救措施就是心肺復蘇。在心肺復蘇中，本身就可導致胸骨、肋骨骨折，還有些會導致肺、心、肝臟等臟器發生挫裂[8]。在心肺復蘇中，有一定風險導致心臟破裂，在該類案件中，損傷形態及位置與由鈍性暴力所致的情況十分相似，因而在法醫診斷中應當尤其注意區分這兩種心臟破裂類型[9]。在法醫病理實踐中，主動脈夾層破裂是較為常見的一種猝死類型，這類案例通常伴有較多的凝血塊，且會形成較多的心包積血。

本次研究結果顯示，鈍性暴力心臟破裂的形態多樣，在臨床觀察時無法確定具體的破裂位置，解剖檢驗可見病例有多處破裂，可發現病例出現心肌收縮帶壞死以及出血等病理學改變，且常會伴隨胸骨骨折及肋骨骨折。本次收集的案例平均心包積血量為（182.57±13.58）mL；心肺復蘇所致的心臟破裂案件中，破裂部位都在患者的右心室前壁近升主動脈根部位置，心包積血量較小，心包積血量平均為（40.68±3.21）mL，且無凝血塊存在；在14例急性心梗中，檢測到存在多量的凝血塊，左室壁的位置為其破裂部位，心包積血量較多，同時可觀察到凝血塊的存在，存在附壁血栓、炎細胞浸潤以及心肌細胞壞死的情況發生。這類案例的心包積血量平均為（375.58±21.82）mL；在23例主動脈夾層破裂所致的心包填塞案例中，存在大量的凝血塊存在，其心包積液平均量為（560.58±35.87）mL。主動脈夾層破裂的心包積液量明顯高于其他三種心臟破裂類型（P＜0.05）。

綜上所述，在法醫病理診斷鑒別中，可通過心臟破裂位置、心包破裂處的情況等作為鑒別心肺復蘇、鈍性暴力及急性心梗死的依據。