我對五苓散之理解
——張文風老師經方專業課程學習體會

段印會

（長春市中醫院，吉林 長春）

0 引言

2018年12月，我有幸參加了張文風老師《學經典，用經方--中醫經典名方之五臟論治》專業課程亦是吉林省青年優秀中醫臨床人才培訓項目第二批學員第五次培訓的學習，雖然只是短短的兩三天時間，但是卻讓我收獲到了很多。在課上張文風老師詳細講解了小青龍湯、大青龍湯、小柴胡湯等方劑及臨床應用，我對張文風老師講的五苓散略有所得，現在從以下幾個方面，談談我對五苓散的理解和體會。

1 五苓散的出處

五苓散出自《傷寒論》，也見于《金匱要略》。

2 五苓散的原文歸納

《傷寒論》第71條：太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。《傷寒論》第72條：發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。《傷寒論》第73條：傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。《傷寒論》第74條：中風發熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。《傷寒論》第141條：病在陽，應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散。《傷寒論》第156條：本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之。《傷寒論》第244條：太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也；如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也；小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也；渴欲飲水，少少與之。但以法救之，渴者，宜五苓散。《傷寒論》第286條：霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》條文31：假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治第十三》條文4：脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便、發汗，五苓散主之。《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治第十三》條文5：渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。

3 五苓散的方藥組成及服法

五苓散原方：豬苓十八銖，澤瀉一兩六銖，白術十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩。上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈。如法將息。

4 五苓散的方藥分析

成無己在（《傷寒明理論》）中說：五苓之中，茯苓為主，故曰五苓散。茯苓味甘平，豬苓味甘平，雖甘也，終歸甘淡。《內經》曰：淡味滲泄為陽。利大便曰攻下，利小便曰滲泄。水飲內蓄，須當滲泄之，必以甘淡為主，是以茯苓為君，豬苓為臣。白術味甘溫，脾惡濕，水飲內蓄，則脾氣不治，益脾勝濕，必以甘為助，故以白術為佐。澤瀉味咸寒。《內經》曰：咸味下泄為陰，泄飲導溺，必以咸為助，故以澤瀉為使。桂枝味辛熱，腎惡燥，急食辛以潤之，散濕潤燥可以桂枝為使。

5 五苓散的五苓分析

仲景遵內經之法，合于術數，白術溫主春在東方，桂枝熱主夏在南方，茯苓平主長夏在中，豬苓的豬屬水畜主冬在北方，有意思的是澤瀉。八卦配屬中，兌配屬澤，澤，一是山上之水，二是湖澤。反正和水有關系，澤瀉利水通淋補陰不足。而且兌澤位西，是不是剛好補位上一條說法？五個方位全了，其實苓也就是令，節令，春夏秋冬長夏五個節令。所以，五苓散中只用了二苓，但方名卻為五苓。

6 五苓散的病機證候分析

我們知道五苓散是治療太陽蓄水證的方子。其病機為太陽表邪未解，內傳太陽膀胱腑，致膀胱氣化不利，水蓄下焦，而成太陽經腑同病。外有太陽表邪，故頭痛發熱脈浮；內傳太陽腑以致膀胱氣化不利，則小便不利，水液蓄而不行以致津液不得輸布，則煩渴引飲，飲入之水不得輸布則水入即吐，而成水逆。

本方主治病癥雖多，但其病機均為水濕內盛，膀胱氣化不利所致。在《傷寒論》中治蓄水證，乃由太陽表邪不解，循經傳腑，導致膀胱氣化不利，而成太陽經腑同病。太陽表邪未解，故頭痛微熱；膀胱氣化失司，故小便不利；水蓄不化，郁遏陽氣，氣不化津，津液不得上承于口，故渴欲飲水；其人本有水蓄下焦，飲入之水不得輸布而上逆，致水入即吐，故此又稱“水逆證”；水濕內盛，泛溢肌膚，則為水腫；水濕之邪，下注大腸，則為泄瀉；水濕稽留腸胃，升降失常，清濁相干，則為霍亂吐瀉；水飲停于下焦，水氣內動，則臍下動悸；水飲上犯，阻遏清陽，則吐涎沫而頭眩；水飲凌肺，肺氣不利，則短氣而咳。治宜利水滲濕為主，兼以溫陽化氣之法。方中重用澤瀉為君，以其甘淡，直達腎與膀胱，利水滲濕。臣以茯苓、豬苓之淡滲，增強其利水滲濕之力。佐以白術、茯苓健脾以運化水濕。《素問·靈蘭秘典論》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰，故方中又佐以桂枝溫陽化氣以助利水，解表散邪以祛表邪，《傷寒論》示人服后當飲暖水，以助發汗，使表邪從汗而解。

7 五苓散的功效總結

五苓散的作用可歸納為內通三焦水道，外達皮膚腠理，通陽化氣，行水散濕。適用于外感風寒、內停水飲所致的發熱頭痛、煩渴飲水、小便不利等；或水濕停聚所致的水腫，身重，小便不暢及心悸、吐涎沫而頭眩等癥。

8 五苓散的現代臨床應用

五苓散臨床應用廣泛，可用于現代醫學的各種疾病，如：急慢性腎炎、腎病綜合征、尿潴留、高血壓性腎病、糖尿病性腎病、泌尿系結石、結核性胸水、肝硬化腹水、心包積液、腦積水、腦水腫、迷路水腫、嘔吐、急慢性腸炎、肝膽疾病及酒精中毒性肝損傷、頭痛、三叉神經痛及偏頭痛、心力衰竭、高脂血癥、高血壓、糖尿病等。無論何種水液代謝失常的疾病，只要符合五苓散證病機者，都可以考慮用五苓散辨證治療[1]。

9 五苓散方證的加減變化總結

（1）本方去桂，名四苓散。本方加辰砂，名辰砂五苓散。并治小便不利。（2）本方加蒼術，名蒼桂五苓散，治寒濕。（3）本方加茵陳，名茵陳五苓散，治濕熱發黃，便秘煩渴。（4）本方加羌活，名元戎五苓散，治中焦積熱。（5）本方加石膏、滑石、寒水石，以清六腑之熱，名桂苓甘露飲。（6）本方去桂、澤瀉，名豬苓散，治嘔吐病在膈上，思飲水者。（7）本方單用肉桂、茯苓等分，蜜丸，名桂苓丸，治冒暑煩渴，引飲過多，腹脹便赤。（8）本方單用澤瀉、白術，名澤瀉湯，治心下支飲，常苦眩冒。（9）本方單用茯苓、白術等分，名茯苓白術湯，治脾虛不能制水，濕盛泄瀉。再加郁李仁，入姜汁服，名白茯苓湯，治水腫。（10）本方加川楝子，治水疝。（11）本方加人參，名春澤湯。再加甘草，亦名春澤湯。治無病而渴，與病瘥后渴者。（12）本方去桂，加蒼術、甘草、芍藥、梔子、黃芩、羌活，名二術四苓湯，通治表里濕邪，兼清暑熱。（13）本方倍桂，加黃芪如術之數，治傷暑大汗不止。（14）本方加甘草、滑石、梔子，入食鹽、燈草煎，名節庵導赤散，治熱畜膀胱，便秘而渴。如中濕發黃，加茵陳；水結胸，加木通。（15）本方合益元散，治諸濕淋瀝。再加琥珀，名茯苓琥珀湯，治小便數而欠。（16）本方合平胃散，名胃苓湯，一名對金飲子，治中暑傷濕，停飲夾食，腹痛泄瀉，及口渴便秘。（17）本方合黃連香薷飲，名薷苓湯，治傷暑泄瀉。（18）本方合小柴胡湯，名柴苓湯，治發熱泄瀉口渴，瘧疾熱多寒少，口燥心煩[2]。

10 筆者體會

張文風老師對五苓散的論述最為恰當，而且在臨床上更容易把握和應用，但若想真正理解五苓散的實質，首先必須理解《傷寒論》獨特的經方理論體系，再結合五苓散的方義，醫者必然能，將其廣泛，準確地運用于臨床。