頸動脈蹼手術治療8例臨床分析

張 雷，秦丹丹，朱盛興

(1.鄭州人民醫(yī)院血管外科； 2.河南省人民醫(yī)院放射科，鄭州 450000)

頸動脈蹼是突出于動脈腔內的薄層蹼狀內膜纖維結構，一般位于頸動脈球后壁，臨床上很難被發(fā)現或被誤認為動脈粥樣硬化斑塊來對待[1]。頸動脈蹼也被描述為非典型纖維肌發(fā)育不良，間隔纖維肌發(fā)育不良，假瓣膜折疊和頸動脈隔膜[2]。組織學上，它與動脈粥樣硬化斑塊存在很多差別，因為它的特征是纖維內膜增厚的架子狀投影，有時伴有纖維內膜的微小局部剝離。同側隱匿性缺血性卒中的反復發(fā)生與其有著密切關系也被最近的研究所證實[3]。有研究[2]報道，在60歲及以下的患者中，有10%的人在缺血性卒中發(fā)現同側存在頸動脈蹼。隨著臨床醫(yī)師對頸動脈蹼認知的逐漸深入，如何治療這種疾病以預防腦卒中的發(fā)生越來越得到重視。藥物治療、支架成形術、內膜剝脫術是目前治療頸動脈蹼的常用方式，但何種治療方式效果更好，目前沒有明確的標準。頸動脈支架成形術治療頸動脈蹼以預防腦卒中的復發(fā)于2014年被國外學者LENCK等[4]首次報道。近年來，也有學者[5]報道運用內膜剝脫術治療頸動脈蹼，術后效果滿意。鄭州人民醫(yī)院2016年5月至2019年1月收治8例頸動脈蹼患者，分別采用頸動脈支架成形術或內膜剝脫術治療，效果滿意，現對其臨床資料進行回顧性分析，以便為臨床手術治療頸動脈蹼提供參考依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料

頸動脈蹼患者8例，其中內膜剝脫術治療3例(男1例，女2例)，支架成形術治療5例(男1例，女4例)；年齡43～68歲，平均57.5歲。合并疾?。焊哐?例，高血壓5例，2型糖尿病3例，冠心病4例(其中PCI術后2例)。術前癥狀：頭暈、眩暈5例，短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)2例，卒中1例。所有患者術前均行頸動脈彩超及頸動脈CTA檢查，術中造影均證實頸動脈蹼。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物輔助治療

1)術前用藥：內膜剝脫術予以口服單抗(阿司匹林腸溶片)，支架成形術予以雙抗(阿司匹林腸溶片與氯吡格雷片)。療程：5～7 d。用法：阿司匹林腸溶片100 mg qn，氯吡格雷片75 mg qd。2)術后用藥：2組均予以雙抗+他汀類藥物，阿司匹林腸溶片100 mg qn，氯吡格雷片75 mg qd，阿托伐他汀鈣片20 mg qn，療程6個月，6個月后依據患者危險因素予以單抗或雙抗。3)對合并疾病患者對癥給予降壓、降糖、營養(yǎng)心肌藥物等治療。

1.2.2 內膜剝脫術

全身麻醉成功后，胸鎖乳突肌前緣切口，面靜脈結扎、離斷，游離出頸總、頸內外、甲狀腺上動脈并予以塑料帶控制。術中注意保護迷走神經及舌下神經等。阻斷前全身靜脈肝素化(1 mg·kg-1)。依次阻斷頸內、頸總、頸外動脈。縱行切開頸總動脈膨大部前壁并延伸至頸內動脈內膜正常處，剝離掉薄層蹼狀突出物及內膜斑塊，6-0 Prolene線連續(xù)縫合血管，按順序先后開放頸總、頸外、頸內動脈。確切止血，負壓引流管置入切口內，常規(guī)縫合切口。

1.2.3 支架成形術

局部麻醉腹股溝區(qū)，Seldinger法穿刺股總動脈，置入短鞘，普通泥鰍導絲配合豬尾導管選入主動脈弓，造影了解主動脈弓情況。VER導管配合Terumo導絲選入頸總動脈內，正側位及Tom’s造影確認病變及腦血管情況。置換6F 90 m長鞘，置入保護傘，根據病變情況選擇置入不同類型的支架，必要時予以球囊后擴。再次造影了解支架形態(tài)及位置，術畢，常規(guī)加壓包扎穿刺點。

1.3 手術成功與靶血管重建標準

手術成功標準：術后即刻造影或頸動脈彩超顯示殘余狹窄≤30%，頸動脈蹼消失。靶血管重建標準：術后狹窄率>50%，有癥狀；或狹窄率>70%，無論有無癥狀。

1.4 預后

2組均順利完成手術，手術成功率100%，均有效地消除了頸動脈蹼。內膜剝脫術有1例術后出現頭痛癥狀，控制血壓后癥狀消失；支架成形術有1例術中出現心動過緩，予以阿托品干預后心率恢復正常，有1例術后出現低血壓，予以升壓藥物應用穩(wěn)定2 d后逐漸停用升壓藥血壓穩(wěn)定；其余患者無圍手術期并發(fā)癥。隨訪6～30個月，1例患者出現再狹窄，狹窄率小于30%，予以觀察；無靶血管重建病例；無腦卒中、TIA、穿刺點血腫、假性動脈瘤、支架內血栓形成、死亡病例。

2 討論

缺血性腦卒中最常見的病因是動脈粥樣硬化，近年來，發(fā)現頸動脈蹼也是缺血性卒中發(fā)生的一個原因，特別是在年輕患者中。SAJEDI等[3]發(fā)現，在33例接受頸部CTA的隱源性卒中患者中，頸動脈蹼與中風區(qū)域同側者占21.2%，而對照組僅1.6%。COUTINHO等[2]在一個隱源性卒中患者的病例(164例)對照研究中發(fā)現隱源性腦卒中患者頸動脈蹼的患病率為9.4%，而對照組為1.0%；癥狀性頸動脈蹼患者主要見于年輕女性，男女比例為1:3～1:4，且大多數患者年齡在50歲左右。這與本研究結果相符。本研究通過對8例頸動脈蹼接受治療的患者臨床資料分析，發(fā)現所有患者都相對年輕(43～68歲，平均57.5歲)，75%為女性，男女比例1:3。

頸動脈蹼患者的理想治療策略尚不明確。一些人主張使用抗凝治療，因為中風的機制是由血栓形成引起的，類似于與心房顫動有關的中風。其他人主張使用動脈內膜切除術或支架成形術來消除病變蹼組織[5-6]。JOUX等[5]對25例有癥狀的頸動脈蹼患者行動脈內膜切除術7例，無腦卒中復發(fā)及并發(fā)癥。同樣，在CHOI等[1]的研究中，4例接受動脈內膜切除術的患者在3～7個月的隨訪后無卒中發(fā)生。HAUSSEN等[7]對16例頸動脈蹼患者使用支架成形術治療，所有病例均手術成功，在6個月至8.5年的隨訪期內沒有并發(fā)癥、復發(fā)或支架內狹窄。本中心8例頸動脈蹼患者分別采用內膜剝脫術和支架成形術，雖然有發(fā)生與手術有關的輕微并發(fā)癥，但都是暫時的，經干預后迅速緩解。術后隨訪6～30個月，僅發(fā)生1例術后再狹窄，且狹窄率小于30%，無需干預，無腦卒中、TIA、支架內血栓形成、病死等嚴重并發(fā)癥，說明內膜剝脫術或支架成形術均是安全可行的。

由于頸動脈蹼發(fā)病率低，樣本有限，且本研究局限于一個小的單中心病例系列，無法完成藥物治療、支架成形術、頸動脈內膜剝脫術這3種治療方式的隨機對照研究，因此不能得出孰優(yōu)孰劣的結論。但本研究結果仍可提示內膜剝脫術或支架成形術治療頸動脈蹼均是安全可行的。