集束化管理在提高護理文件管理中的應用

劉 倩，黃楊楊，張霖娜，嚴 坤，李 艷*

（西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004）

集束化管理是一種整體性、全面性的護理方法，將優化護理人員的護理結局，改善護理人員護理質量為目標，護理工作具有實踐性、目標性及序貫性等特點。護理文件書寫作為護理工作中的一項重要內容[1]，但是由于護理人員的書寫不仔細及不認真，進而導致護理文件出現失真情況，無法將患者的病情變化情況真實的反應出來。因此，需要將集束化管理應用于護理人員護理文件書寫管理中，以促進護理文件書寫質量的提升[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～3月病歷，取50份病歷納入到對照組，男25例，女25例，年齡17～80歲，平均（42.5±3.5）歲。選取2019年4月～6月病歷，取50份病例納入到試驗組，男24例，女26例，年齡18～79歲，平均（43.4±3.2）歲。兩組的護理人員數量一致，共有20名護理人員，其中有4名主管護師，6名護師，10名護士。對兩組患者及護理人員的一般資料進行對比無明顯差異，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組給予護理人員護理方法，試驗組給予護理人員集束化管理護理方法，（1）對所有護理人員進行護理文件書寫培訓，以《護理文件書寫質量評價標準》為參考。（2）主要通過成立護理文件小組，制定護理文件質控組長、組員，由質控組長對本周護理文件進行檢查。由組員總結出錯誤并采用頭腦風暴法分析錯誤原因對錯誤進行分析整改。如果是普遍錯誤，報告護士長組織全員學習培訓持續質量改進。如果是個別現象，就由組長對個別護理人員的護理文件書寫進行培訓，且制定考核，通過考核后才能書寫護理文件。并對改善后的書寫情況進行評價，對問題較嚴重，情況較復雜的書寫情況按照PDCA循環進一步改善措施，持續質量改進。（3）質量控制管理，質量控制管理需每個月實施1次，大病歷的留觀份數為2份以上，尋找病例護理書寫中存在的不足及缺陷，確保能夠及時發現護理文件書寫的重點，并做好相關問題的記錄，以促進護理文件書寫質量的提升。（4）制定出完善的護理文件書寫質量管理制度。應完善護理人員護理文件書寫規范，與護理人員的績效考核相掛鉤，以提升護理人員的責任心，根據醫院急診科中的實際情況，制定出完善的護理文件書寫制度，對護理人員的專業技術水平進行培養，使護理文件的書寫更具準確性、完整性及客觀性，通過對護理文件進行記錄，實現了對患者病情變化的準確把握，使護理工作更具針對性，以提升疾病治療效果。

1.3 觀察指標

對兩組護理人員的護理文件書寫合格率及搶救護理記錄單填寫完整率進行對比。

1.4 統計學方法

用SPSS 20.0軟件，以數（n）或率（%）表示計數資料，以x2檢驗，P＜0.05說明差異有統計學意義。

2 結 果

對照組護理文件書寫合格例數為42例，合格率為84.00%；搶救護理記錄單填寫完整例數為40例，完整率為80.00%；試驗組護理文件書寫合格例數為49例，合格率為98.00%；搶救護理記錄單填寫完整例數為48例，完整率為96.00%。試驗組護理文件書寫情況明顯優于對照組護理文件書寫情況，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

護理文件是護理活動及醫療活動中所形成的符號、文件及圖表資料的總稱，由護理人員來完成記錄工作，通過護理文件能夠直觀的了解到患者病情的變化情況，護理文件中的內容包括護理記錄單、醫囑單、心電及血壓監護單、患者病情變化單及護理日夜交接班報告等[3]。護理工作在實施及開展期間，急診科中的護理人員需要對護理記錄進行準確、完整及客觀的記錄。應保證書寫字跡的清晰性，不可隨意進行涂改。為了提升護理文件書寫質量，需給予護理人員集束化管理措施[4]，對護理人員進行護理文件書寫培訓、成立護理文件小組、加強護理文件質量控制管理、制定出完善的護理文件書寫質量管理制度，為護理人員進行護理文件書寫提供依據，確保了護理文件書寫的規范性，為疾病治療提供了科學的依據[5]。

本文研究結果顯示，試驗組護理文件書寫情況均明顯優于對照組護理文件書寫情況，差異有統計學意義（P＜0.05）?？梢妼ψo理文件書寫護理人員進行集束化管理具有必要性，使護理文件書寫更具規范性，護理文件書寫質量大大提升，是一種優質的護理方法，應在護理文件護理人員護理中大力推廣使用。

綜上所述，采用集束化管理模式能有效提高護理文件書寫質量及書寫規范性，能培養護理人員應有的慎獨精神，樹立嚴謹的工作作風，進一步增強護理人員的責任感，在臨床應用中具有推廣價值。