一例STEMI行PCI術后合并心源性休克的英國患者的護理

季玲婷，唐靜華，秦麗媛，羅 芳，周 萍*

（1.江南大學附屬醫院（無錫市第四人民醫院），江蘇 無錫 214000； 2.無錫市第二人民醫院，江蘇 無錫 214000）

急性心肌梗死（AMI）是指由持續性胸部不適或其他提示缺血的癥狀，同時有心肌損傷壞死證據，急性心肌梗死患者心電圖有2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高時稱為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）[1]。心源性休克（CS）是指因心輸出量明顯減少而致組織器官灌注不足的臨床綜合征，主要表現為組織灌注明顯減低所致的臨床和生化指標異常[2]。CS是AMI患者最主要的死亡原因，盡管早期行再灌注治療和主動脈內球囊反搏（IABP）輔助支持，但病死率仍高達40%～50%[3]；IABP指通過主動脈內球囊在心臟舒張期快速充盈和收縮期快速排空的方式，改善冠狀動脈血流灌注和冠脈微循環，減輕心肌缺血，同時降低心臟后負荷及心肌耗氧量，是目前臨床上治療STEMI合并心源性休克最常應用的機械輔助循環裝置[3]。無錫二院CCU于2019年08月26日收治一例PCI術后合并心源性休克的英國患者，協助床邊安置IABP，克服語言溝通的困難，經過治療及精心護理，病人病情平穩出院。現將護理報告如下。

1 臨床資料

男性患者，70歲，英國人，因“胸悶5小時”于2019年08月26日收住入院，主訴5小時前于XX酒店健身房晨練后突發位于胸骨后持續性胸悶不適，大汗淋漓，伴惡心、暈厥，摔倒在電梯口，無胸痛，無四肢抽搐，送至二院急診查心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、avF ST段抬高0.2～04 mv，V2～V6導聯ST段壓低0.1～0.3 mv，肌鈣蛋白I升高，考慮急性ST段抬高型心肌梗死，擬行急診PCI術，冠狀動脈造影示：LM遠端及LAD、LCX開口前三叉約90%狹窄，LAD近段80%狹窄，中段約80%狹窄，遠端不顯影，D1近段約80%狹窄，LCX近段至遠端彌漫性狹窄，最重約90%，遠端慢性閉塞，右冠近中段約60%狹窄，中段完全閉塞考慮犯罪血管為RCA，通過專職翻譯于家屬溝通后行RCA-PCI術，于RCA置入支架三枚，再灌注術中出現室顫一次，于電除顫治療，并多次出現室速，低血壓等，予可達龍及多巴胺治療后轉入CCU繼續治療，診斷急性STEMI，心源性休克，KILLipⅣ級，室顫，室性心動過速，高血壓3級，予以無創呼吸機輔助通氣，阿司匹林腸溶片與替格瑞洛片口服雙抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣片調節血脂穩定斑塊，泮托拉唑靜脈滴注抑酸護胃，氯化鉀補鉀治療；08月28日晚突發胸悶氣喘，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、avF ST段較前抬高，V2-V6導聯ST段壓低，血壓132/94 mmHg，心率13次/分，SPO2 90%，于硝普鈉控制血壓，呋塞米、西地蘭、地塞米松強心利尿，胺碘酮控制心室率，2小時后患者癥狀緩解，生命體征較前平穩；08月29日15:00協助醫生行床邊IABP術，置入循環輔助，心電觸發，反搏比1:1，肝素鈉抗凝，莫西沙星預防感染，左西孟旦抗心衰治療；術后4天（09月02日）設置反搏頻率1:2，血壓維持115/75 mmHg,暫停無創呼吸機輔助通氣，于雙鼻塞吸氧5升/分，脈氧維持在95%，09月04日08:00暫停主動脈球囊反搏治療,拔出氣囊導管。術后四天（09月08日）患者病情暫平穩轉上海進一步治療。

2 護 理

2.1 一般護理

①遵醫囑予心電監護Q2H監測生命體征，每班調節報警范圍及音量；觀察患者心律、心率和血壓的變化；②絕對臥床休息，無創呼吸機輔助通氣，利于心肌氧和，鼻梁及面頰為無創面罩易受壓部位，于水膠體敷料保護，未發生面部壓力性損傷；③保持橈動脈鞘管在位，每班觀察穿刺部位出血、術肢血運情況，患者右橈動脈鞘管妥善固定，無血腫，指端溫暖，橈動脈搏動良好，予監測動脈血壓，多巴胺支持下ABP維持在110～120/65～75 mmHg，術后3小時多巴胺暫停，術后第二日拔出橈動脈鞘管，壓迫器壓迫，術肢腕部制動，每2小時放氣一次，6小時后敷料無滲血，予完全放松；④術中遵醫囑予替羅非班左股深靜脈置管泵入，預防血栓形成，觀察患者有無出血，患者術后24小時保留導尿見淡血性尿液，予停用替羅非班泵入第二日患者尿液轉淡黃澄清，口服阿司匹林腸溶片及替格瑞洛片雙抗治療，服藥期間未有出血傾向；⑤記錄24小時出入量，出入量為負平衡300～500 mL，會陰護理BID，住院期間未發生泌尿系統感染。

2.2 IABP護理

患者行PCI術后反復發作心衰，血壓偏低，與家屬溝通擬行IABP術，但患者持續無創呼吸機輔助通氣，稍動即感胸悶氣喘，無法耐受搬運，無法轉運至DSA室，遂擬行床邊IABP植入術，家屬簽署知情同意書。

2.2.1 術前準備

①護士準備IABP機至床邊，檢查機器性能良好，氦氣充足，電源適配，連接電源，各導聯線完好無損，連接患者心電導聯，保證心電信號良好，R波清晰；②床邊備搶救車及除顫儀，除顫軟電極分別貼于患者右鎖骨下胸骨右側及左乳頭下方，選擇PADDLE導聯進行監護；③配置肝素生理鹽水，準備加壓袋，調節壓力至300 mmHg；④治療車上備穿刺包，無菌手套，碘伏，注射器，利多卡因，3 M透明敷貼（HP），彈性繃帶，根據患者身高、體重，與床位醫生共同選擇導管規格（7.5Fr 40cc IAB Linear）；⑤聯系影像科工作人員，做好床邊X光透視準備，準備防護服兩套。

2.2.2 術中配合

①患者取平臥位，術中患者制動，安慰患者取得配合；②七步洗手法完成手衛生，醫生打開穿刺包后護士投遞相關無菌用物；③醫生于左股動脈置入股動脈鞘管，床邊透視下IABP球囊到位（降主動脈部位），頂端Marker位于第二肋間，連接充氣延長管至反搏泵氦氣端口，連接壓力傳感器監測動脈血壓，傳感器位置必須與右心房同一水平；④初始設定：打開IABP開關→反時針旋轉打開氦氣瓶→壓力傳感器調零→確認操作模式為自動模式→反搏比選擇1:1→啟動鍵開啟開始反搏；⑤排氣開始于動脈壓力波上升之前，充氣開始于波形的切跡處，即為有效反搏[4]，醫生縫合固定后，左股動脈鞘管下無菌紗布襯墊，避免發生器械性壓力性損傷，協助醫生用彈力繃帶固定導管于病人腿上，做好固定標記每班交接。

2.2.3 術后護理

①應用IABP時，患者取平臥位，穿刺側下肢伸直，避免彎曲，約束帶約束制動；②密切監測患者生命體征，尤其是心率及心律，反搏壓應高于有創收縮壓10～20 mmHg[4]，保證滿意的血流動力學效果，每小時記錄有創動脈收縮壓及舒張壓，平均壓及反搏壓。③保持加壓袋壓力為300 mmHg，每小時肝素生理鹽水沖洗反搏導管，壓力傳感器套裝每4天更換，肝素生理鹽水24小時更換，注明使用日期及時間及簽名。④使用IABP期間，遵醫囑抗凝治療，12500 U肝素＋0.9%生理鹽水500 mL靜脈泵入，遵醫囑予4小時監測患者APTT，每天監測血小板計數，PCI術后患者應用IABP后，需延長APTT時間，延長至50～70秒[5]。⑤密切觀察患者術側肢體皮膚血運情況，指導患者行踝泵運動，該患者左下肢皮溫溫暖，無腫脹，足背動脈搏動良好，穿刺處敷料清潔干燥無滲血。

2.2.4 拔除IABP導管的護理

拔除IABP,前調節反搏比為1:3，患者停止呼吸機使用，血氣分析改善，尿量超過30 ml/h，未使用血管活性藥物，測CVP15cmH2O，血流動力學穩定，協助醫生拔除導管，準備物品：合適尺寸的無菌手套兩付，無菌紗布若干塊，繃帶一卷，彈力繃帶兩條，沙袋一個。協助醫生拔出導管，專人按壓表皮穿刺處及動脈穿刺口20分鐘，后于加壓包扎，沙袋壓迫，6小時制動，24小時無異常解除壓迫，更換敷料，患者穿刺處無滲血，無血腫形成。

2.3 便秘的護理

便秘是急性心肌梗死患者的并發癥，便秘時會導致患者結便時腹壓、靜脈回心血量及右心房壓力增高，加重心臟負荷，極易引發猝死、心力衰竭、心律失常等，對患者生命構成威脅。該患者入院發生便秘，護士長指導下全科進行原因分析及護理措施如下。

2.3.1 語言溝通因素

①每位護士手機下載翻譯軟件有道詞典以便于必要時進行溝通，②與患者當地同事溝通，除下午正常探視時間，每日增加晨間醫療查房時間段探視，由當地同事進行詳細翻譯與醫護溝通病情，并告知口服通便劑的必要性，家屬陪護加強家庭心理支持；③應用圖片代替簡單溝通如喝水、進食、解便等。

2.3.2 飲食習慣因素

該患者來自英國，因飲食文化差異對于院內的訂餐極不習慣，進食量極少， 進食時間推遲過度、蔬菜水果等維生素攝入不足、纖維素、水分攝入過少、飲食結構不合理、營養缺乏等均會引發便秘，①了解英國飲食文化為一日四餐（早餐+午餐+下午茶+晚餐），烹調方法以煎、烤、燴和油炸為主[6]，②與當地同事了解其飲食習慣，該患者長期進食低鹽飲食，無過敏食品，醫護患三方共同定制每日食譜（院內訂餐及家屬自制均可），適當增加纖維素及食物油脂等。

2.3.3 排便習慣因素

①護士演示指導順時針腹部按摩，按摩手法具體如下： 患者取平臥位，將右手掌平放在自己的下腹壁，順著結腸的走向，進行環形按摩，順序右下腹→右上腹→左上腹→左下腹。每次按摩10～15 min，粒度由輕到重并且以患者耐受為主，每日按摩2～3次即可。按摩一般在晨起或者午睡醒后，一般按摩在排便前的20 min進行為宜[7]，②環境改變易出現生理性便秘，每日協助晨起排便，即使無便意，均應進行排便訓練，③患者第三日有排便意識，不愿床上解便，要求下床如廁，多次勸說，由于時間推移最終排便反射逐漸消失而未果，再次告知其床上大小便的目的，并在患者解便時，指導放松，切勿用力及屏氣，窗簾遮擋，保護隱私，開窗通風，排便過程中做好床邊監護。

最終，采取針對性的護理措施，患者于住院第五日晨（IABP術后第二日）解黃軟便一次，解便過程順利，無不適。

3 護理小結

急性心肌梗死合并心源性休克于PCI術后，行IABP輔助治療，可改善患者心肌血供、氧供，改善左心功能，增加心臟灌注，降低心肌耗氧量，降低患者病死率[7]。三分治療，七分護理，精心的護理干預大大提高了患者的搶救成功率及患者生存率，本人全程參與了此次患者PCI術后的護理，IABP術前中后的護理，共同參與急性心肌梗死患者便秘發生率的監測工作，采取有效的應對措施，積極改善便秘，過程中掌握了病人的詳細病情，認真照顧患者，密切觀察患者病情，積極配合醫生治療，并掌握了IABP機護理配合技巧，確保正常運轉，精心細致的護理是患者度過危險期的重要保障。