21例行導管或心尖主動脈瓣置換術高齡患者圍手術期護理

趙文婷

（山東大學齊魯醫院，山東 濟南 250012）

主動脈瓣狹窄（Aortic valvular stenosis，AS）病因包括先天性風濕性及鈣化性，其中鈣化性主動脈瓣狹窄是老年患者中最常見的病因，甚至可導致主動脈瓣關閉不全。經導管或心尖介入主動脈瓣植入術（Transcatheter or trans-apical aortic valve replacement，TAVI）是一種近年來發展的無需體外循環，經皮或心尖微創治療的手術方式[1]。通過經皮股動脈或心尖部小切口直視下，通過植入器植入人工瓣膜。2002年，Cribier等完成首例經皮導管TAVI手術。經過國外十幾年的發展，TAVI技術已逐漸成熟，手術成功率增高，并可顯著提高高危主動脈瓣狹窄患者的生存率。Sapien瓣膜自2008年1月被批準用于經心尖途徑TAVI手術并在多家歐洲臨床心臟中心快速普及應用。目前TAVI手術的主要目標人群是具有高危手術風險，無法耐受開胸手術的老年主動脈瓣狹窄或者關閉不全患者。我院心外科為21例主動脈瓣狹窄或關閉不全的病人分別實施TAVI手術，現將其圍術期護理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入21例患者男性10例47.6%，女11例52.4%，平均年齡74.4±6.14歲。主動脈瓣關閉不全4例19.0%，主動脈瓣狹窄13例61.9%，主動脈瓣狹窄合并關閉不全4例19.0%，心功能四級18例85.7%，心功能三級3例14.3%。患者術后均帶呼吸機安返心外科重癥監護室行特級護理。

1.2 護理方法

1.2.1 術前護理

術前血管評估：包括患者雙上肢尺動脈及橈動脈情況，同時評估雙側股動脈和髂動脈有無鈣化或扭曲等，為術中進行動脈穿刺檢測動脈血壓做好準備，必要時需要處理血管畸形，或改用其他路徑行TAVI手術。本研究中所有病人均可從股動脈穿刺行造影或輸送瓣膜。

術前宣教：行TAVI手術多為高齡且心功能差生理機能減退的患者，手術創傷容易引起患者焦慮和緊張情緒[2]，手術前由監護室護士到病房與患者及家屬進行術前溝通及疾病宣教 ，針對于高齡患者存在的焦慮恐懼進行心理疏導，介紹成功案例及分享成功經驗。針對于家屬存在的生活護理問題詳細介紹患者手術后進入監護區所有的工作流程，減少顧慮，提高醫患之間的親密度，加強信任感。另外對于肢體殘疾，生理缺陷，宗教信仰的患者采用交流時態度要親切和藹。同時通過PPT等為患者介紹各種儀器 、設備使用目的與使用方法，使患者提前熟悉監護室環境，做好相應心理準備 。

1.2.2 術中護理

術中給予呼吸機輔助呼吸，輔助麻醉醫生持續心電監護，動脈血壓監測，密切觀察患者生命體征包括血氧飽和度、心率等，以及心電圖、臨時起搏器感知及起搏功能是否正常。當患者是術中發生意外情況及相關并發癥，立即配合醫生緊急處理。6例患者其中5例術中生命體征穩定，起搏器功能正常，放置瓣膜后停止起搏器立即恢復自主竇性心律。其中1例患者出現室顫，立即心外心臟按壓，迅速經股動脈、股靜脈插管體外循環輔助，手術結束后停機順利。

1.2.3 術后護理

患者接入手術室后監護室要開始床位及呼吸機的準備工作：提前備好患者返病房所需相關的監護室護理人員，監護儀、呼吸機、除顫儀、吸引器及搶救藥品等，檢查呼吸機及管道工作是否正常，以保證患者術后的持續監測及緊急搶救。

1.2.3.1 一般護理

TAVI患者一般高齡、心功能差生理機能減退易出現心律失常、心肌梗死等嚴重并發癥。24小時嚴密觀察患者生命體征和尿量及中心靜脈壓。監測患者心律及心率還有心電圖ST-T段有無改變，隨時準備行全導聯心電圖檢查，以便早期發現有無心肌梗死的發生。TAVI術后患者發生腎功能不全可能性大，需要密切觀察患者尿量情況，并通過尿量嚴格控制患者入量，術后常規每日留取化驗標本檢測腎功能，注意防止血壓過高增加腎臟負擔，血壓過低導致腎臟低灌注等情況發生。術后患者如出現疼痛癥狀，可考慮適量鎮痛治療若拔出呼吸機后可對患者心理護理來緩解疼痛。

1.2.3.2 并發癥監測護理

（1）出血

經導管TAVI手術因手術過程中，導絲經血管走形可引起穿刺部位以及穿刺過程中的血管損傷，引起假性動脈瘤，動靜脈瘺，甚至嚴重的出現血管離斷和閉塞。經心尖途徑TAVI手術因需要經過左室心尖，如荷包縫合欠佳，左室壓力高，極易導致縫合部位滲血。術后如患者滲血較多會導致失血性休克并危及生命。因此術后需要密切通過血氣指標檢測患者血紅蛋白情況，注意引流量，患者血壓不要太高。如患者引流較多或突然增多應立即告知醫生，并協助醫生處理，給予補充血容量、應用止血藥物，找出患者出血原因，并評估患者病情，必要時二次入手術室止血。

（2）腦部并發癥

患者因年齡較大，腦血管粥樣斑塊甚至術前腦梗病史，特別是主動脈瓣嚴重狹窄的病人，因球囊擴張或瓣膜擠壓，板塊脫落極易導致患者術后腦卒中發生。患者術后應密切觀察患者的意識情況，是否蘇醒，如果患者蘇醒過程異常，應注意觀察其瞳孔大小、對光反射及其他神經反射和變化，如有神經系統體征異常包括瞳孔擴大等需通知醫生盡早處理，可早期應用甘露醇脫水，冰袋物理降溫，盡早保護腦組織，縮小腦梗范圍，讓患者的損傷減少到最低。

（3）三度房室傳導阻滯

因主動脈瓣解剖位置情況，TAVI瓣膜植入后會對左室流出道和室間隔心內膜下傳導束產生機械壓迫，因此房室傳導阻滯是TAVI術后最常見的并發癥。為減少傳導阻滯的發生，術中協助醫生預先放置臨時起搏器，球囊擴張時避免暴力，以及釋放瓣膜前精確定位都能夠避免瓣膜支架對傳導系統的機械性損傷，減少傳導阻滯的發生率。部分患者術中心律穩定，術后因傳導束周圍組織水腫壓迫導致術后出現傳導阻滯，因此術后患者的24小時心律異常重要，持續的心電監測有助于盡早發現異常心律。患者術后常規放置臨時起搏器，因此對臨時起搏器的護理同樣重要，應嚴密觀察起搏器的感知和起搏功能，如有起搏器電極脫位以及起搏器不能正常工作等情況，應立即向醫生匯報并協助做好及時處理。本組患者在監護室期間均未出現臨時起搏器相關并發癥。1例病人術后為三度房室傳導阻滯，經給予對癥支持治療后轉為竇性心律。

（4）瓣周漏

TAVI患者術后早期大部分都存在不同程度的瓣周漏或瓣膜反流情況，但是大部分患者瓣膜反流均為輕度。對TAVI后已有瓣周漏的患者需嚴格觀察血液動力學情況，密切注意患者尿量顏色變化，通過化驗檢測血清游離血紅蛋白和乳酸脫氫酶水平，并注意血紅蛋白情況以及血膽紅素高低。如果患者出現嚴重瓣周漏并導致溶血、嚴重貧血，需立即通知醫生，必要時再次行手術治療[3]。

2 結 果

患者術后心臟射血分數較之前明顯有所好轉，心功能均得到明顯改善。1例患者于監護室術后恢復順利，轉入普通病房后因嗆咳突發呼吸心臟驟停死亡，1例患者術中因室顫行體外循環（Cardiopulmonary bypass CPB）輔助，術后放置主動脈內球囊反搏（Intra-aortic Balloon Pump IABP）及血濾，轉回當地醫院繼續治療。其余19例患者均康復出院，目前隨訪心功能明顯改善，癥狀明顯減輕生活質量較患病前明顯提高。

21例患者術前因冠心病行冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervetion，PCI)術患者共7例。經心尖途徑TAVI術患者共6例。經導管途徑TAVI術患者共15例。除1例患者術后出現完全性三度房室傳導阻滯并放置永久起搏器外，其余患者均短暫或者未出現完全性三度房室傳導阻滯，最終均竇性心律出院。

3 討 論

TAVI手術為近年來國內開展的新技術，一種針對高齡、高風險患者的微創主動脈瓣替代方法。盡管TAVI術后的護理與一般心外科術后護理有相近之處，但是目前施行 TAVI 的患者都為外科手術高危患者，其平均年齡大，有較多的術前并發癥，心功能極差，應激能力下降，術前難以準確評估全身器官功能 ，病情變化迅速難以逆轉。因此護理人員不僅要對患者術前的狀況及病情充分了解，還需掌握患者具體過程，對術后可能發生的并發癥做好充分的評估，需要整個護理團隊與臨床醫師密切配合，持續的監測患者各項生命體征 、尿量 、引流量及運動情況，完成各項護理操作，才能減少術后相關并發癥的發生，并及時向臨床醫師反映患者病情的動態變化。本組21例患者術后在心外科重癥監護室均有專門護理團隊負責管理，護理人員均通過術前評估了解患者病情，給與心理輔導和必要準備。術后與醫生交流手術過程和術后注意事項，仔細認真檢測患者各項生命體征，出現問題及早與醫生溝通并對癥處理，避免了并發癥的發生。

本科室通過對21例TAVI手術患者的術后護理總結經驗如下：TAVI患者術前均存在高齡、心功能及身體情況極差，術前需積極給予心理輔導和必要準備，術中檢測生命體征，術后除了心臟外科手術常規處理外，仍需要特別注意出血、腦梗、三度房室傳導阻滯及瓣周漏并發癥，與臨床醫生密切配合，盡早發生并提前預防各種并發癥的發生保證患者生命質量。