抗病毒無干擾素治療后肝硬化患者硬度值的動(dòng)態(tài)變化

方雪琴 譚莉

(寶雞市中心醫(yī)院，(1.感染科；(2.消化內(nèi)科，陜西 寶雞 721008)

研究[1]顯示，在抗病毒治療過程中持續(xù)病毒應(yīng)答(SVR)后會(huì)出現(xiàn)一定程度上肝纖維化的變化情況，在治療期和HCV或乙型肝炎病毒(HBV)慢性感染時(shí)SVR后，肝纖維化程度會(huì)表現(xiàn)逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象[2]。瞬態(tài)彈性成像(TE)是第一種用于臨床實(shí)踐的超聲彈性成像技術(shù)[3-4]，檢測(cè)肝硬度值進(jìn)一步評(píng)估肝纖維化的嚴(yán)重程度，其在評(píng)估HCV慢性肝炎和肝硬化病癥具有可重復(fù)性、無痛、價(jià)格低等優(yōu)勢(shì)，可用于HCV慢性肝炎患者的治療后的復(fù)查[5]。本文主要探討利用瞬態(tài)彈性成像以評(píng)估抗病毒無干擾素治療后丙型肝炎病毒肝硬化患者的肝硬度值動(dòng)態(tài)變化情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2018年1月接受抗病毒無干擾素治療(Viekirax/Exviera+ Exviera)的代償期HCV肝硬化患者為研究對(duì)象。納入患者均確診為基因型1b的代償期HCV肝硬化；年齡>18歲；經(jīng)過為期24周的抗病毒無干擾素治療；肝纖維化血清檢測(cè)結(jié)果處于標(biāo)準(zhǔn)水平，可對(duì)肝硬化進(jìn)行雙重鑒定和炎癥分級(jí)。已排除肝臟超聲檢查HCC者；瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)結(jié)果不可靠患者；妊娠期婦女。患者及家屬均知情同意。根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，初始納入患者85例，其中93.7%的瞬時(shí)彈性成像結(jié)果可靠，最終納入包括80例患者(女36例、男44例)，平均(59.2±8.7)歲，BMI(27.4±4.3) kg/m2，既往無治療史者38例，接受干擾素治療者42例。

1.2方法 肝硬度值采用FibroScan儀器(Echosens，巴黎，法國)的瞬時(shí)彈性成像功能進(jìn)行檢測(cè)。所有的患者在治療前后均進(jìn)行瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)，并以治療前檢測(cè)結(jié)果作為基線。亞組也在治療后12周再次接受評(píng)估。根據(jù)使用指南上的方法對(duì)右肝葉進(jìn)行檢測(cè)。10次有效的肝硬度值的平均值被定義為可靠的檢測(cè)結(jié)果，要求四分衛(wèi)間距IQR<30%，成功率SR≥60%。均使用M和XL探頭。結(jié)合Tsochatzis薈萃分析建議，將肝硬化的診斷臨界值定在12kPa。肝硬化程度的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為治療前后肝硬度值顯著降低或增加超過10%。瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)同時(shí)收集記錄臨床參數(shù)，包括：年齡、性別、BMI、既往治療結(jié)果。每次復(fù)診時(shí)收集生化參數(shù)和進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)(治療前、治療后和治療后12周)。所有受試者在治療前進(jìn)行肝纖維化血清檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1患者臨床基本特征分析 比較三類肝硬度值變化趨勢(shì)不同的受試者生理指標(biāo)(降低、不變和升高)后，發(fā)現(xiàn)患者在年齡、性別或體重指數(shù)方面無顯著差異，納入研究的患者臨床上具有可比性(表1)。單變量和多變量分析與肝硬度值下降相關(guān)的其他因素發(fā)現(xiàn)，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ATL)是重要參考因素(P=0.001)。體重指數(shù)、年齡、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平等因素與肝硬度值下降無相關(guān)性(P值分別為P=0.6，P=0.76，P=0.53)。

表1 肝硬度值變化趨勢(shì)不同的受試者臨床基本特征

2.2治療后患者肝硬度值的變化 抗病毒無干擾素治療后，受試者肝硬度平均值相較于基線有顯著下降:(23.5±13.3)kPa(95%CI:21.2～23.9) VS.(26.4±11.7)kPa(95%CI:24.9～27.5)(P=0.01)。約60%受試者[59.2%(47/80)]肝硬度值降低超過10%，24.1%(19/80)保持不變，16.4%(14/80)肝硬度值增加。將壞死炎癥作為考慮因素時(shí)，經(jīng)過肝纖維化血清檢測(cè)，治療后時(shí)肝硬度值降低組的基線活動(dòng)評(píng)分明顯高于治療后時(shí)肝硬度值不變或升高組，為(0.67±0.1)(95%CI:0.51～0.75) VS.(0.64±0.2)(95%CI:0.50～0.69) (P=0.05)。見圖1～2。

注：Baseline表示基線時(shí)；EOT表示抗病毒無干擾素治療24 h圖1 瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)治療前后肝硬度值

圖2 治療前后肝硬度值動(dòng)態(tài)變化

2.3治療后12周患者肝硬度值的變化 對(duì)治療后12周對(duì)59名患者(均有持續(xù)病毒應(yīng)答癥狀)組成的亞組進(jìn)行了肝硬度值檢測(cè)。治療后12周的肝硬度平均值顯著低于基線:(21.3±11)kPa (95%CI:20.1～24.9) VS.(27.4±11.9)kPa (95%CI:25.2～29.6)(P<0.0001)，也低于治療后:(21.3±11)kPa (95%CI:20.1～24.9) VS.(23.7±13.3)kPa (95%CI:23.5～24.2)(P<0.0001)。約75%的患者[75.2%(44/59)]在治療后12周肝硬度值較基線下降超過10%；13%(8/59)的患者肝硬度值保持穩(wěn)定，11.8%(7/59)的患者肝硬度值增加。見圖3～4。

圖3 瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)治療前、后、治療后12周的肝硬度平均值

圖4 治療前后、治療后12周的肝硬度值動(dòng)態(tài)變化

3 討 論

現(xiàn)有對(duì)HCV和HBV慢性感染的研究主要是通過瞬時(shí)彈性成像評(píng)估治療期間和治療后的肝硬度值。有研究[6]通過瞬時(shí)彈性成像評(píng)估基于干擾素治療前后的肝硬度值發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)SVR癥狀的患者在治療后肝硬度值比基線顯著下降(P=0.04)。此后3年的隨訪發(fā)現(xiàn)亞組的患者維持著較低的肝硬度值。另一項(xiàng)研究[7]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過對(duì)HCV患者至少18個(gè)月的隨訪，相較于沒有出現(xiàn)SVR癥狀的患者，出現(xiàn)SVR癥狀的患者肝硬度值下降。有研究[8]顯示，由于肝具有修復(fù)和纖維化重吸收作用，削弱對(duì)SVR患者肝硬度值的病毒預(yù)測(cè)能力，在某些情況下，可靠的肝硬度檢測(cè)值出現(xiàn)低重復(fù)性會(huì)給患者隨訪檢查帶來困難。實(shí)際上，代償期HCV肝硬化(12周)經(jīng)過短期的抗病毒無干擾素治療并不能夠緩解肝纖維化[9]；肝硬度值比基線降低最有可能是因?yàn)檠装Y的減弱。因此我們認(rèn)為治療后每6個(gè)月進(jìn)行1次肝纖維化隨訪是最合理的。

具有SVR癥狀的患者在經(jīng)過抗病毒無干擾素治療后，無論是在治療結(jié)束時(shí)還是在結(jié)束后12周，肝硬度平均值都比基線有顯著的下降。總體而言，近60%的患者在治療后肝硬度值比基線低，而治療后12周(出現(xiàn)SVR)的有約75%。所以，抗病毒無干擾素治療是HCV慢性感染常采用的治療手段，相較于以往的治療方案其治療周期短、副作用小，值得深入的研究和臨床推廣。本研究的局限在于缺乏肝穿刺活檢作為參考方法，是因?yàn)榛颊弑旧砭洼^少進(jìn)行長期活組織檢查(治療前后)，且難以在大批量受試者中實(shí)施。而且，在長期隨訪的過程中會(huì)發(fā)生肝硬度值的連續(xù)數(shù)據(jù)丟失。