人工關節(jié)置換術與股骨近端髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效及對髖關節(jié)功能的影響

趙全義 洪愛文 景晨光

(咸陽市長武縣人民醫(yī)院，陜西 長武 713600)

目前手術是治療股骨粗隆間骨折的主要方法之一，如動力髖螺釘內固定術、股骨近端髓內釘內固定術及人工股骨頭置換術等，其中動力髖螺釘內固定術僅較適用于穩(wěn)定性骨折，適用范圍局限，逐漸不被臨床使用；而后兩者則成為臨床常用方法，但每種手術方法都有其優(yōu)點和局限性[1]。本文主要對比人工關節(jié)置換術與股骨近端髓內釘兩種不同手術方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效及對髖關節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2017年12月至2019年12月150例150例老年股骨粗隆間骨折的臨床資料，根據(jù)抽簽法分為研究組和對照組各75例。研究組中男44例，女31例，年齡65～82歲，平均(70.64±2.47)歲，左側43例，右側32例；受傷至就診時間在1～7 d，平均(2.03±0.13)d；對照組中男48例，女27例，年齡66～85歲，平均(72.74±2.56)歲，左側42例，右側33例；受傷至就診時間在1～6d，平均(2.57±0.15)d。納入患者年齡均>65歲；符合股骨粗隆間骨折的診斷標準[2]，經相關影像學檢查確診；3個月內無心肌梗塞在發(fā)生，6個月內無心衰、腦出血史者；無嚴重肝腎功能損害者。已排除相關手術禁忌證者，由于其他疾病，預期壽命不超過10～15年者；多發(fā)性骨折；髖關節(jié)既往手術史；金屬內植物過敏者；嚴重精神疾病無法配合診療者；中途轉院、自愿退出研究及死亡病例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均知情同意。

1.2方法 對照組采用人工關節(jié)置換手術。采用后外側入路，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，不進行脂肪層及筋膜潛行分離。在近大粗隆處鈍性分開臀大肌纖維，推開外旋肌群表面的脂肪層，將大腿內旋，暴露外旋肌群在粗隆窩內的附著點，顯露閉孔內肌及上子肌、下子肌上下緣，將其切斷，將外旋肌群由關節(jié)囊上推開，暴露關節(jié)囊，十字形切開關節(jié)囊后上部，將患肢充分屈曲、內收、內旋，暴露股骨頸和轉子部，完成股骨預截骨。取出股骨頭，切除股骨頭圓韌帶。并測量出股骨頭大小，將髖臼中殘留組織徹底清除后，確定前傾角并行擴髓，依據(jù)髓腔銼大小和股骨頭測量直徑選擇合適假體，后將假體插進髓腔，并對大、小轉子行解剖復位，以鈦攬同定，復位假體后可行關節(jié)腔沖洗，后關閉切口并留置引流管。手術結束后，進行相應的抗感染治療，密切關注患者的生命體征，指導活動肢體。研究組實施腰麻，在骨科牽引床上保持平臥位，患肢與軀干保持約15°左右內收，牽引床進行牽引復位。常規(guī)消毒鋪巾，于大粗隆頂點近端3 cm左右位置縱向延伸作一切口，露出大粗隆頂點，將導針由此插入至髓腔之中。對患者股骨近端進行擴髓處理，位置調整適宜后插入股骨近端防旋髓內釘主釘，隨后在C 型臂透視指示下對插入深度進行調整，最終導針位置應在股骨頸中心偏下、遠端距關節(jié)面1 cm左右，并將瞄準器前傾角調整至15°。連接側方導向器，經瞄準器引導，在股骨頸中軸偏下處插入導針，鉆開患者股骨外側皮質，將長度適宜的螺旋刀片置入其中，以螺釘鎖定，卸除瞄準器，擰入主釘尾帽，滿意后閉合各層切口，進行包扎。術后處理同對照組。

1.3觀察指標 觀察兩組手術相關指標、并發(fā)癥發(fā)生率以及髖關節(jié)功能變化。手術相關指標包括術后部分負重時間、住院時間、術中失血量、手術時間。術后統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，常見癥狀包括靜脈血栓、內固定松動、肺栓塞、感染與其他(髖內翻、肢體短縮、股骨頭切割、延遲愈合)。由2名經驗豐富的手術醫(yī)師在術后6個月通過Harris評分量表進行髖關節(jié)功能評價，主要評價患者疼痛、功能、畸形及活動范圍，最高分值分別為44、47、4及5分，總分100分，得分越高表示髖關節(jié)功能越好。

2 結 果

2.1手術相關指標的比較 兩組手術時間相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但研究組術中失血量少于對照組，術后部分負重時間以及住院時間短于對照組，差異有意義(t=45.519、18.019、8.922，P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標對比

2.2術后并發(fā)癥的比較 研究組發(fā)生靜脈血栓0例、內固定松動0例、肺栓塞0例、感染1例、其他1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.67%；對照組發(fā)生靜脈血栓2例、內固定松動1例、肺栓塞2例、感染1例、其他3例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%。對照組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于研究組(χ2=5.711，P<0.05)。

2.3術后不同時間段Harris評分的比較 術后1個月，研究組Harris評分及髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(t=5.805，χ2=9.524，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間段Harris評分的比較

3 討 論

老年患者通常體質及骨質較差，機體整體功能相較于年輕時有所下降，且伴隨一定程度的骨質疏松病癥，骨承受能力及強度均有所降低，因此，老年股骨粗隆間骨折具有不穩(wěn)定性，臨床治療難度較大[3-4]。目前手術是治療股骨粗隆間骨折的主要方案，能夠有效解決患者的骨折癥狀，提高骨折治愈率，且極大程度上降低骨折病死率，其中常用的便是人工關節(jié)置換術及股骨近端髓內釘[5]。

本文結果顯示，研究組術中失血量少于對照組，術后部分負重時間以及住院時間短于對照組，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術后1個月Harris評分及髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率均高于對照組，差異有意義(P<0.05)。股骨近端髓內釘內固定術屬髓內固定系統(tǒng)，造成的切口小、創(chuàng)傷少，剝離骨折端骨膜較少，可減輕對骨質及股骨頭頸區(qū)血供的破壞，符合微創(chuàng)手術治療原則，即使是不穩(wěn)定型骨折也可運用此術，且更具有優(yōu)勢，適用范圍廣[6-7]；并且該術可減少股骨矩區(qū)壓力，力臂內移，降低釘棒結合處的壓力以及張力，促進患者骨折愈合，且能夠保留患者骨量，并提升周圍松質骨密度，降低患者術后出現(xiàn)術后髖內翻幾率[8]。而人工關節(jié)置換術因以假體取代股骨頭，術后患者活動受限，且存在脫位、免疫排斥反應等風險，極易發(fā)生感染，嚴重可危及患者生命，且在臨床上有相對嚴格的使用要求，如高領、骨質疏松、粉碎性骨折的患者采用此術療效可觀[9-10]。

綜上所述，人工關節(jié)置換術與股骨近端髓內釘兩種手術方式均有其利弊，但相比之下，后者治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效顯著，且術后并發(fā)癥少。