覆膜自膨式食管金屬支架治療食管惡性狹窄的療效研究

王志化 程兆明 曹 亮 陳 萍

江蘇大學附屬醫院消化內科，江蘇鎮江 212001

食管癌在全球范圍內發病率高，死亡率在所有的癌癥中排第六位[1]，僅2018年全球的食管癌確診人數就達50萬人，其中超過50%的食管癌確診時已處于晚期，錯失了手術時機，腫瘤進展會導致食管狹窄而引起梗阻的癥狀[2]，晚期食管癌及其他腫瘤引起的食管狹窄會導致患者進食困難，反流嗆咳以及難治性肺部感染，嚴重影響了患者的生存質量。使用支架將狹窄段擴張從而解決患者進食營養問題成為主要姑息治療的辦法[3]，覆膜自膨式食管金屬支架治療食管惡性狹窄，可有效改善患者進食困難的癥狀，提高患者的生存質量，廣泛應用于晚期食管癌伴狹窄的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～2019年7月江蘇大學附屬醫院經胃鏡及組織病理學檢查確診為食管癌性狹窄且符合研究標準的患者共58例，行覆膜自膨式食管金屬支架置入治療為支架組（38例），球囊擴張術為球囊組（20例）。納入標準：（1）胸腹部CT提示處于疾病晚期，無手術指征的食管癌性狹窄的患者；（2）無凝血功能障礙，心肺功能耐受內鏡檢查，無食管靜脈曲張；（3）所有患者均有吞咽困難的癥狀。排除標準：預計生存期3個月以內的患者；心肺功能不能耐受，食管靜脈曲張，有出血風險的患者。兩組患者的年齡、性別、病程及吞咽困難Stooler分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 設備和材料

日本Olympus公司GIF XQ 260電子胃鏡，國產覆膜自膨式鎳鈦合金記憶支架（南京微創醫學科技有限公司），球囊擴張器（常州久虹醫療器械有限公司）。

1.3 方法

支架組：術前常規評估患者的心肺功能，檢查血常規，凝血功能，肝腎功能等，術前行胃鏡和上消化道碘油造影檢查，評估患者狹窄部位及程度。用覆膜自膨式食管金屬支架為患者行食管支架植入術，術前禁食12h，胃鏡下送入導絲通過狹窄段，造影（口服碘佛醇）確定狹窄段的上下緣，選用合適的覆膜自膨式食管金屬支架，導絲引導下將支架置入器送至適當位置，保持支架超過食管狹窄段上下緣2cm，退出推送器的同時釋放支架，再次進鏡觀察支架位置。球囊組：術前常規評估同支架置入法，插入球囊擴張導管至狹窄處，注水加壓擴張，維持1min左右。觀察擴張處狹窄改善情況及有無出血。

1.4 觀察指標

主要觀察指標為吞咽困難Stooler分級[4-5]：0 ～ 4級,其中0級為無吞咽困難，1級為可進食軟食，2級可進食半流質飲食，3級可進食流質飲食，4級不能進食。同時比較兩組術后并發癥及處理情況。

1.5 統計學分析

應用SPSS21.0統計學軟件進行分析，計量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數資料用[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療情況

支架組患者均成功置入覆膜自膨式食管金屬支架。其中食管上段9例，中下段29例，治療后支架組Stooler分級1、2級所占比例94.8%（36/38）優于球囊組所占75.0%（15/20），支架組Stooler分級3、4級的改善情況5.3%（2/38）優于球囊組25.0%（5/20），差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后吞咽困難Stooler分級改善情況比較[n（%）]

2.2 術后并發癥及處理

支架組術后患者均有胸骨后不適，其中食管上段支架置入患者異物感明顯9例，患者不能耐受1例，行支架取出術，支架移位2例，再次進鏡調整支架位置，食管癌再次狹窄1例，重新擴張放置新支架，胃食管反流5例，無出血穿孔病例。球囊組在擴張過程中患者有不同程度的疼痛癥狀，消化道出血1例，予抑酸止血后好轉，再發狹窄9例，后反復擴張或改用覆膜SEMS支架置入。支架組術后再發狹窄率2.6%（1/38）明顯低于球囊組45.0%（9/20），差異有統計學意義（χ2=16.485，P＜ 0.01）。

3 討論

各種自膨式食管支架置入已廣泛運用于食管癌性狹窄的姑息治療[6-7]，包括自膨式塑料支架（SEPS）和自膨式金屬支架（SEMS），SEPS用于食管良性狹窄，SEMS主要用于食管惡性狹窄，分為全覆膜、部分覆膜和裸支架。有研究表明，傳統不覆膜的金屬裸支架會導致各種并發癥，如消化道出血、腫瘤復發、食管瘺、包埋等，原因是腫瘤組織向金屬支架網格內生長，導致支架嵌入腫瘤組織中，引起新的狹窄或閉塞，裸支架17%～36%顯示腫瘤向內生長[8]。本研究中食管癌患者使用的為全覆膜自膨式食管金屬支架，全覆膜SEMS具有可復性和操作性好、支撐力強的優點。覆膜支架容易置入和取出，并在一定程度上抑制腫瘤通過食管支架的網眼向食管腔內侵襲生長，對于食管癌有明顯狹窄伴進食困難的患者，覆膜食管支架是姑息治療的較好方法，在臨床中應用廣泛。但是全覆膜SEMS存在主要并發癥為移位的風險，移位發生率甚至高達36.3%[9]。為了減少食管支架的并發癥及避免對移位的支架再次處理，使用合成高分子材料的生物降解支架（BD支架）被積極研發，但有效性和安全性仍在研究中[2，10-11]。在本研究中，38例采用全覆膜SEMS治療食管癌性狹窄，相比球囊組，支架組吞咽困難Stooler分級顯著改善，術后再發狹窄的比例明顯低于球囊組，本研究中全覆膜SEMS僅2例移位需要再次調整，并未出現脫落的情況，可能與嚴格選取患者及病例數少有關，今后臨床工作中擴大病例數，繼續探討全覆膜SEMS的并發癥發生情況。

食管上段的癌性狹窄因為解剖結構的原因，手術切除率低，由于內鏡醫生會考慮食管上段癌位置高，患者可能無法耐受疼痛和明顯的異物感以及并發癥（尤其是氣管食管瘺形成和吸入性肺炎），限制了在食管上段癌伴狹窄中的支架的使用。國內外均有研究[12-14]顯示，食管上段癌伴狹窄的患者進行支架置入，可安全有效地緩解吞咽困難的癥狀和促進瘺口閉合，改善患者營養狀態。本研究共有9例食管上段癌伴狹窄的患者，全覆膜SEMS置入后發現患者異物感明顯1例無法耐受移除支架，但大多數在能耐受范圍，未影響吞咽功能，對于要求保守治療的患者來說，全覆膜SEMS置入術也是一種可行的方法。

關于食管支架置入術中及術后的并發癥，與支架相關的不良事件包括胸痛、反流、遷移和復發性阻塞。完全覆膜的SEMS相對更容易移除。取出的最佳時間間隔取決于支架的適應證和患者的臨床狀況。嚴重不良事件的發生率不到5%，與手術相關的死亡率不到2%[15]。本研究中全覆膜SEMS全部置入成功，未發生嚴重并發癥，最常見的并發癥為胸骨后不適，胃食管反流。長期并發癥為支架移位和食管再狹窄，與國外研究結果一致[16]。

本研究食管支架置入術的治療體會是嚴格把握適應證和禁忌證，將預計生存期3個月以內的患者排除在外，排除心肺功能不能耐受，食管靜脈曲張，有出血風險的患者，充分術前評估，選擇合適的支架，提高置入成功率，減少術后并發癥。總之，覆膜自膨式食管金屬支架置入術可迅速緩解食管癌性狹窄患者的進食困難癥狀，提高患者生存質量。