曲馬多聯合舒芬太尼在老年脊柱后路手術患者中的應用價值

韋程瀚 梁 吉

南寧市第一人民醫院麻醉科，廣西南寧 530022

骨科手術作為一種比較特殊的手術類型，相較于婦科手術、普外科手術等而言，其術后疼痛感尤為劇烈，劇烈疼痛感刺激可對患者術后生理、心理健康帶來嚴重不良影響，因而對麻醉效果要求也較常規手術高[1-2]。然而，脊柱手術與其他骨科手術不同，無法進行神經阻滯麻醉，術后疼痛方法仍以靜脈自控鎮痛為主，而術后應用何種自控鎮痛方案效果較好、安全性較高，醫學界眾說紛紜[3-4]。我科近期在脊柱后路手術后麻醉中嘗試應用曲馬多聯合舒芬太尼方案，在術后鎮痛、鎮靜、蘇醒時間以及用藥安全上均取得了良好效果，有一定借鑒價值。為分析曲馬多聯合舒芬太尼應用于老年脊柱后路手術后麻醉中的可行性，并指導臨床應用，筆者現開展本次前瞻性分組對照試驗，以本院2018年1月～2020年1月納入的60例老年脊柱后路手術患者為研究對象，以傳統麻醉方案布托啡諾聯合舒芬太尼方案為參考，并從患者術后鎮痛、鎮靜效果、麻醉不良反應以及術后蘇醒時間指標著手研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合《赫爾辛基宣言》準則，已經醫院醫學倫理學委員會審核，選取2018年1月～2020年1月本院收治的60例老年脊柱后路手術患者作為研究對象。納入標準：（1）患者年齡均在60歲以上；（2）經美國麻醉醫師學會（ASA）[5]分級為Ⅰ～Ⅱ級；（3）術前檢查提示凝血功能、免疫功能正常，體能狀態良好，可耐受手術與麻醉刺激；（4）患者有脊柱后路手術指征；（5）參與本研究前，閱讀并簽署了知情同意書。排除標準：（1）合并視、聽、說功能障礙或者精神疾病者；（2）過敏體質者；（3）長期應用麻醉性鎮痛藥物者；（4）合并心肺肝腎功能異常者；（5）肥胖、藥物成癮等特征人群。

按摸球法將本組老年脊柱后路手術患者分成對照組30例和研究組30例，對照組采取布托啡諾聯合舒芬太尼鎮痛，男16例，女14例；年齡62～77歲，平均（68.6±6.3）歲；體重 45～ 77kg，平均（59.94±3.14）kg；麻 醉 時 間 3～ 6h，平均（4.39±0.15）h；ASA分級：Ⅰ級 16例，Ⅱ級14例。研究組采取曲馬多聯合舒芬太尼鎮痛，男17例，女13例；年齡63～77歲，平均（68.8±5.1）歲；體重47～77kg，平均（59.99±3.06）kg；麻醉時間3～6h，平均（4.66±0.22）h；ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級13例。兩組患者平均體重、年齡、ASA分級、麻醉時間以及性別分布等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者進入手術室后常規建立動靜脈通道，輸注復方林格氏液，進行全麻誘導，全麻誘導給藥方案：0.3mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有 限 公 司；H20020511；規 格：10mL∶ 20mg）、0.3～0.5μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司；H20054171；規格：1mL∶50μg）、0.2 ～ 0.3mg/kg順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20060869；規格：10mg）。全麻誘導5min后進行氣管插管，連接麻醉機，予以機械通氣治療。麻醉維持方法：應用微量泵持續泵注丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，H19990282；規格：10mL∶100mg）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H20030197；規 格：1mg），前 者 60～ 80μg/（kg·min），后 者0.15～0.20μg/（kg·min），同時復合吸入七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，H20070172；規格：120mL），間斷予以順阿曲庫銨（共10mg）。術畢前半小時停止吸入麻醉藥物和肌松藥物。術畢，拔出氣管插管，開始采取靜脈自控鎮痛泵（河南駝人醫療器械集團有限公司，20153140698）進行術后鎮痛干預，而鎮痛配方不同。

對照組：應用10mg布托啡諾（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20020454；規格：1mL∶ 1mg）+150μg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H20054172；規格：1mL∶ 50μg）+10mg托烷司瓊（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20061193；規格：2mL∶5mg）+0.9%的氯化鈉注射液，總劑量100mL。

研究組：應用500mg曲馬多（德國格蘭泰有限公司；進口藥品注冊證號H20140813；規格：100mg）+150μg舒芬太尼+10mg托烷司瓊+0.9%的氯化鈉注射液，總劑量100mL。

兩組術后鎮痛的背景劑量均為2mL/h，自控鎮痛2mL，負荷劑量為鎮痛液3mL，鎖定時間為15min。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）術后鎮痛、鎮靜效果：從靜脈自控鎮痛泵開始后6h、12h、24h和48h檢測，參考Ramsay鎮靜評分標準[6]、視覺模擬評分法（VAS）[7]進行檢測。其中，Ramsay鎮靜評分標準為：煩躁計1分、安靜配合計2分、嗜睡但可聽從指令計3分、睡眠中可喚醒計4分、呼喚后反應遲鈍計5分、深度睡眠且呼喚不醒計6分，若評分在2～4分內表示鎮靜滿意，超過4分者為鎮靜過度。VAS評分標準為無痛記0分，輕度疼痛記1～3分，中度疼痛記4～6分，重度疼痛記分7～10分。

（2）術后蘇醒時間：記錄患者術后呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間，比較平均值差異。

（3）麻醉安全性：觀察患者術后惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應發生率差異。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者鎮痛開始后6h、12h、24h和48h的Ramsay鎮靜評分和VAS評分比較（x ± s，分）

表2 兩組患者術后呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間比較（x ± s，min）

表3 兩組患者術后麻醉不良反應發生率比較[n（%）]

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間點的鎮痛、鎮靜效果比較

研究組鎮痛開始后6h、12h、24h和48h的Ramsay鎮靜評分均低于對照組（P均＜0.001），而VAS評分組間比較差異均無統計學意義（P均＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后蘇醒時間比較

研究組術后呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間均短于對照組（P均＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后麻醉安全性差異比較

研究組術后麻醉不良反應總發生率高于對照組（P＜ 0.05），見表3。

3 討論

脊柱后路手術的時間較長，所致機體創傷大，患者術后切口疼痛感劇烈，由于無法進行神經阻滯鎮痛，且術中往往需應用丙泊酚復合雷米芬太尼麻醉，但該麻醉方法雖起效快，停藥后藥效消除也較快，因而術后存在痛覺異常、痛覺過敏等情況，加劇患者術后疼痛感[8]。因此，醫務工作者在臨床實踐中，絕大多數情況下選擇在術后實行自控鎮痛泵進行術后鎮痛干預，以免劇烈疼痛感影響患者身心健康以及術后轉歸。現階段，關于脊柱后路術后鎮痛方法雖基本達成一致觀點，但鎮痛配方尚無一致結論。

舒芬太尼為術后自控鎮痛干預中常用麻醉藥物，屬于特異性M阿片受體激動劑，對于M受體親和力較芬太尼強7倍不止，而臨床效價高出芬太尼將近10倍，且藥效持續時間也長于芬太尼[9]。舒芬太尼用于術后自控鎮痛干預中，不但可保持更久的鎮痛作用，且較少殘留呼吸抑制反應，因此該藥物尤其適宜用于老年手術患者術后鎮痛干預中，安全性較高。曲馬多屬于人工合成的一種阿片類中樞性鎮痛藥物，其鎮痛強度為嗎啡的1/10左右，且無論采取何種途徑給藥，清除半衰期均較短，大約為6h，這也是曲馬多近幾年來廣泛應用于術后自控鎮痛干預中的原因之一[10-12]。同時，曲馬多與阿片受體之間的親和力較弱，能夠以抑制中樞神經系統去甲腎上腺素、5-羥色胺的再攝取而發揮鎮痛作用，對呼吸系統、心血管系統的抑制作用均較弱，安全性較高，因而被用于老年脊柱后路手術患者術后鎮痛中這一點，廣受肯定[13-14]。因此，筆者在脊柱后路手術后鎮痛中聯合應用曲馬多、舒芬太尼，以免單一使用時麻醉效用不足，而兩種麻醉藥物的“疊加麻醉”效果突出。

本研究結果顯示，兩組患者術后VAS評分均較低，且研究組術后VAS評分與韋啟清等[15]研究結果基本一致，可見其鎮痛效果突出。而研究組患者術后 6h、12h、24h和 48h的 Ramsay鎮靜評分均在2分上下，低于對照組（P均＜0.001），可見曲馬多聯合舒芬太尼用于脊柱后路手術后鎮痛干預中的鎮痛、鎮靜效果均良好，而常規方案布托啡諾聯合舒芬太尼有鎮靜過度的局限性，不適宜用于老年人或者身體條件較差者。研究組術后蘇醒時間均短于對照組，推測與本組研究對象年齡偏大，而術后鎮靜過度，影響蘇醒時間。但對照組麻醉方案在青中年手術患者中可應用，因其Ramsay鎮靜評分雖高，但患者均可喚醒，且不良反應發生率較低，這一點本研究結果可佐證，主要是因布托啡諾對孤束μ受體興奮所致惡心、嘔吐存在抑制作用，因而對照組患者僅1例患者惡心，而研究組術后惡心、嘔吐發生率較高。

綜上所述，曲馬多聯合舒芬太尼在老年脊柱后路手術后鎮痛、鎮靜中效果良好，術后蘇醒快，但容易出現惡心等麻醉不良反應，應高度重視，積極預防。