高齡老年非瓣膜性房顫病人口服利伐沙班致消化道大出血1例

梁景康 郭軍

1 臨床資料

病人女性，82歲，以“左側頸部及左上肢疼痛伴皰疹2周余”為主訴來我院就診，門診擬“帶狀皰疹神經痛”收入我院疼痛科。既往有DM、外痔病史。入院查體：體溫：36.8 ℃；脈率:72次/min；呼吸頻率：16 次/min；血壓：195/97 mmHg。神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心前區無隆起，未觸及震顫，心界無擴大，心率為85次/min，可聞及病人房顫心律，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。心電圖示：房顫心律，室性早搏，肢體導聯低電壓。非瓣膜性房顫動(NAVF)卒中風險評估(CHA2DS2-VASc)評分為5分(高血壓、DM、年齡>75歲、女性)，NVAF出血評估(HAS-BLED)評分為3分(高血壓、出血傾向、年齡>65歲)。輔助檢查：凝血4項未見明顯異常；糞便潛血(-)；生化全套：FPG為7.42 mmol/L，肌酐為70.4μmol/L，估計肌酐清除率為51.6 mL/min；血常規：Hb為119 g/L；心臟彩超示：左房增大，室間隔增厚，三尖瓣中度返流，主動脈瓣輕度返流，二尖瓣輕度返流。入院診斷為：(1)帶狀皰疹神經痛；(2)陣發性心房顫動；(3)高血壓3級(很高危)；(4)T2DM；(5)外痔。予利伐沙班15 mg，1次/d抗凝，次日中午解大量鮮血便，帶有暗紅色血塊。查體：神志清楚，血壓86/50 mmHg，心率為154 次/min，急查血常規、凝血功能示：活化部分凝血活酶時間為59.1 s,凝血酶原時間為23.3 s，凝血酶原時間國際標準化比值為2.08，RBC為2.23×1012/L，Hb為74.6 g/L，停用利伐沙班，急請胃腸外科醫生會診，行肛門、直腸探查結扎出血點后未見明顯活動性出血，予多巴胺升壓、蘇靈1 U止血、靜脈滴注奧曲肽及蘭索拉唑抑酸等對癥支持治療后，癥狀改善，病情穩定，14 d后辦理出院，定期心內科隨診。

2 討論

新型口服抗凝藥(NOACs)利伐沙班已在國外廣泛應用于NVAF的臨床治療，并且取得了較好的效果[1-3]。但目前針對高齡老年NVAF病人應用利伐沙班抗凝的安全性報道尚少。對于高齡老年NVAF病人的臨床用量仍在摸索觀察中[4-5]。2018中國血栓性疾病防治指南[6]對高齡或HAS-BLED評分≥3分的NVAF病人推薦利伐沙班治療劑量為15 mg,1次/d。本例病人肝功能、凝血功能正常,估計肌酐清除率>50 mL/min,CHA2DS2-VASc評分為5分，為卒中高危病人，有房顫抗凝治療指征，同時HAS-BLED評分為3分，有高出血風險，且為高齡病人，應積極糾正可逆出血因素(控制血壓、血糖等)，使用利伐沙班抗凝應謹慎。對于該病人，口服利伐沙班的初始劑量可能需要更多的循證醫學證據支持。另外該病人在結扎痔瘡出血點后未見明顯活動性出血，提示痔瘡可能是此次大出血的原因之一。

在出血程度尚不危及生命的情況下，支持治療結合單純停用利伐沙班可能達到理想的臨床治療效果，而一旦發生致命性的大出血，則需應用針對性的拮抗劑干預[7]，如補充凝血酶或凝血因子如四成分凝血酶原復合物(PCC)輔助凝血治療、使用Aripazine等特異性解毒劑。本例病人出現消化道出血后停用利伐沙班，結合對癥治療后，病情穩定。

對于房顫抗凝發生出血后的抗凝治療策略，2016年歐洲心臟病學會冠心病/心房顫動病人出血后抗栓治療專家共識[8]建議，所有有明確適應證的病人，只要不是危及生命的顱內出血或顱外出血，應考慮重啟口服抗凝藥物治療，但對于NOACs引起出血并發癥時的劑量調整及拮抗治療等應對手段尚未給出明確、詳細的指導。對于臨床上出現類似情況時，臨床醫生應對病人進行客觀綜合評估，仔細權衡，與病人及家屬充分溝通后制定個體化治療方案，適時重啟抗凝治療。