血漿脂蛋白相關磷脂酶A2與腦梗死的相關性研究進展

羅彬 王佳賀

腦梗死(cerebral infarction, CI)又稱為缺血性腦卒中，隨著人口老齡化的加劇，CI成為威脅人類健康、導致人類死亡的主要原因之一。CI具有高發病率、高死亡率、高致殘率、高復發率的特點，給家庭和社會都造成了極大的經濟負擔，并且CI的發病率在中國逐年呈上升的趨勢，是最常見的腦血管疾病，約占70%[1-2]。因此，CI的風險預測、及時診斷、預后評估顯得極為重要。近年來，血漿脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2, Lp-PLA2)被證實可作為心血管疾病中的一種新的炎癥指標，并且相比較于傳統的炎癥指標，如CRP、IL等，具有更高的特異性，因此被用于心血管疾病的診治[3]。本文將主要從Lp-PLA2以及CI的概述、Lp-PLA2的基因多態性與CI的關系、Lp-PLA2在CI診治中的應用價值等方面進行綜述。

1 概述

Lp-PLA2是磷脂酶A2超家族中的一員，因為其對PLT激活因子具有水解作用，所以又名血小板活化因子乙酰水解酶(PAF-AF),他可通過調節血脂代謝引起血管炎癥，因此人們對其在血管炎癥性疾病中的作用進行了廣泛的研究[3-4]。Lp-PLA2大多由成熟的淋巴細胞和巨噬細胞產生，其中約2/3與LDL結合，主要作用于氧化磷脂，水解氧化LDL的氧化磷脂，產生磷脂酰膽堿(lysoPC)和氧化的非酯化脂肪酸(ox-NEFAs)[5]。這些都是較強致炎、致動脈粥樣硬化因子，從而產生促炎癥性反應，導致斑塊形成和動脈壁性質改變，最終引起動脈壁的粥樣硬化形成以及動脈壁的改變[6]。活化斑塊中巨噬細胞、T淋巴細胞和肥大細胞產生更多的Lp-PLA2，Lp-PLA2則促進更多炎性介質產生[5]。此外，Lp-PLA2作為生物炎性標志物，相比于其他炎癥指標更是具有早期識別、高度特異性、檢測方便等特點。因此，近年來Lp-PLA2已作為可動態觀測的炎癥指標被應用于心血管疾病的診治過程[4]。

CI是指腦部血液供應障礙導致腦組織缺血缺氧壞死，并出現相應的神經功能缺損的臨床綜合征，包括腦血栓形成、腔隙性CI和腦栓塞等，是腦血管疾病中最常見的類型，約占70%[1]。CI最重要的病理基礎是動脈粥樣硬化[7]，動脈粥樣硬化不僅僅是脂質在血管壁沉積，炎癥反應也貫穿于動脈粥樣硬化發生和發展的整個過程。而Lp-PLA2是炎癥反應的生物標志物，參與動脈粥樣硬化的發生、發展，這就為Lp-PLA2在CI診治過程中的應用提供了可能。

2 Lp-PLA2的基因多態性與CI的關系

近年來相關研究發現，Lp-PLA2的基因多態性與CHD、DM等多種疾病相關，Lp-PLA2的基因多態性與CI是否也存在一定的相關性成為了研究的重點[4]。編碼Lp-PLA2的基因PLA2G7，由12個外顯子組成，可編碼441個氨基酸，其染色體位置在6p12-21.1[8]。單核苷酸多態性A379V位于PLA2G7的11外顯子上，相關研究表明，A379V基因多態性與血清Lp-PLA2水平相關，與頸動脈斑塊形成及穩定性呈正相關[9]。Hiramoto等[10]報道Lp-PLA2的V279F基因多態性是卒中的遺傳危險因素。為了探究Lp-PLA2 G994T基因的多態性對中國人群CI發作的影響，一項研究將348例CI病人作為病例組、260例健康者作為對照組，對他們進行G994T基因多態性分型，結果發現在調整了混雜因素后，含有Lp-PLA2的GT或TT基因型的人群仍有較高患CI的風險(GT基因型:OR=1.26, 95%CI：1.00～2.20,P=0.046;TT基因型:OR=2.51, 95%CI： 1.02～5.91,P=0.037)，并且CI病人中，G994T基因型與氧化LDL水平有顯著相關性，表明 Lp-PLA2 G994T基因的多態性可能是中國人群發生CI的獨立危險因素[11]。但在一項隨機選出9萬中國人群用以證實V279F基因型與各種血管性疾病關系的研究中，得出了V279F基因與任何血管性疾病均無正相關或負相關的結果[12]。總之，在Lp-PLA2基因多態性與疾病關系這一領域已經取得了很大的進展，但仍然存在不一致的結果，需要進一步全面而有力的研究來消除分歧，需要更深入、更全面的研究來闡明V279F、Arg92His等基因的突變在心腦血管疾病病理中的實際作用[4]。

3 Lp-PLA2在CI診治中的應用價值

3.1 預測CI風險 CI一旦發生，就會嚴重地影響病人的生活質量，因此對于伴有大動脈粥樣硬化病變、顱內動脈狹窄、短暫性腦缺血發作病史等CI風險病人進行早期的風險評估，盡量早發現、早診斷、早治療是很有必要的。頸動脈粥樣硬化斑塊形成在CI的發生和發展中扮演著重要的角色[13]，Huang等[14]發現血漿Lp-PLA2以及胱抑素C(cystatin C)水平與頸動脈內膜-中膜厚度相關，Lp-PLA2和cystatin C可能是頸動脈粥樣斑塊不穩定的指標。一項包含有100例前循環CI病人的研究發現[15]，血漿Lp-PLA2、hs-CRP水平的升高與頸動脈斑塊的形成以及斑塊的不穩定性相關，是頸動脈斑塊形成以及斑塊不穩定的獨立危險因素，Lp-PLA2可作為預測卒中的獨立危險因子。亦有相關研究提出血漿Lp-PLA2水平與頸動脈斑塊的穩定性呈負相關[16-17]。Liu等[18]通過隨訪比較基底動脈擴張延長癥未發生CI病人、基底動脈擴張延長癥引起新發前循環CI病人以及健康者的血漿Lp-PLA2水平，得出高血漿Lp-PLA2水平是發生基底動脈擴張延長癥以及導致前循環CI的獨立危險因素，可作為一項預測指標。一項隨訪包含了242例非瓣膜病心房顫動(NVAF)病人的研究中， 有202例病人發生CI，通過隨訪病人的血漿Lp-PLA2水平以及CHA2DS2-VASc評分發現，血漿Lp-PLA2水平聯合CHA2DS2-VASc評分對NVAF引起的CI具有預測價值[19]。李灝等[20]將164 例顱內動脈狹窄病人分為輕、中度狹窄組和重度狹窄組，分別與正常對照組進行對比，觀察所有病人的病變血管分布、Lp-PLA2 濃度，結果發現Lp-PLA2 在不同血管狹窄率之間的分布存在差異:對照組的濃度為(121.54±36．59) ng/mL，輕中度狹窄組濃度為(123.12±38．22) ng/mL，重度狹窄組濃度為(227．41±39．62) ng/mL，其中對照組與輕中度狹窄組差異無統計學意義，結果提示血漿Lp-PLA2水平是在傳統評估動脈狹窄性CI危險因素上的一個補充。一項研究通過檢測112例短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)病人血漿Lp-PLA2水平，觀察7、30、90 d TIA后CI的發生率，結果發現隨著Lp-PLA2水平的升高,病人所處危險分組越高，提示Lp-PLA2可能作為用于TIA后發生CI的有效預測指標[21]。韓曉霞等[22]進一步發現Lp-PLA2水平與TIA的病情嚴重程度呈正相關。一項旨在驗證hs-CRP與Lp-PLA2聯合監測是否對心血管事件有更大的預測價值的研究[23]，跟蹤隨訪1921例40歲以上的中老年人，結果發現hs-CRP和Lp-PLA2在預測40歲以上成年人心血管疾病結果方面具有互補作用。

3.2 為診斷CI提供依據 目前診斷CI的方法主要依賴于CT、MRI等影像學檢查，但是在基層醫院很難擁有如此昂貴的設備來對急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)進行診斷，如果發現與CI相關度高的血清學生物標志物就能給ACI的診斷提供便利。有研究發現，Lp-PLA2聯合纖維蛋白原和血清淀粉樣蛋白對ACI的診斷有很高的臨床價值，并且血漿Lp-PLA2和血清淀粉樣蛋白水平可能與CI引起的神經功能損害的嚴重程度呈正相關[24]。Wei等[25]于2014～2016年對179例CI病人和149名健康者進行隨訪，分析血漿Lp-PLA2與CI發生和復發的相關性，結果表明血漿Lp-PLA2水平升高與CI的發生和復發相關，尤其與TOAST分型中的大動脈粥樣硬化性CI相關。近年來，有相關研究發現血漿Lp-PLA2水平同CI的梗死灶大小、神經功能缺損程度呈正相關，為CI的診斷提供了重要的參考依據[2, 26-28]。程國輝等[29]研究發現，Lp-PLA2、LDL-C、Hcy是引起CI急性期的獨立危險因素。另一項研究指出聯合檢測Lp-PLA2、hs-CRP、載脂蛋白E能提高診斷CI的準確度和靈敏度[30]。

3.3 評估CI的預后 目前對CI預后評估常見的是NIHSS評分，但是NIHSS評分的指標太過于主觀性，不可避免地引起相關度的不足[31]。Zhang等[32]發現通過運用丁基苯酞降低Lp-PLA2、hs-CRP水平進而減輕炎癥反應可以讓CI病人在常規治療中獲得更好的預后，因而認為Lp-PLA2、hs-CRP水平是影響CI預后的因素。近年來亦有研究報道，Lp-PLA2水平升高會嚴重影響CI的預后，高水平的Lp-PLA2對CI的轉歸產生不良后果[27, 33]。楊駿等[34]采用COX比例風險模型分析發現，相比NIHSS評分和TAOST分型對CI預后的影響，血清抵抗素聯合血漿Lp-PLA2對CI預后的影響更具相關性。一項隨訪107例動脈粥樣硬化性CI病人2年的研究中，研究者運用ROC曲線分析發現，血漿Lp-PLA2聯合中性粒細胞/淋巴細胞比值對動脈粥樣硬化性CI病人的預后風險預測有很好的監測能力[31]。

3.4 作為治療CI的靶點 炎癥是多種疾病的病理基礎，隨著對炎癥通路研究的發展，針對特定炎癥通路的靶向治療也成為治療血管疾病的新興方案[35]。Lp-PLA2參與了動脈粥樣硬化發生發展到斑塊不穩定的過程，因此使用Lp-PLA2抑制劑可能會延緩動脈粥樣硬化的進程。他汀類藥物是傳統的抗動脈粥樣硬化藥物，可以降低巨噬細胞的含量和LDL水平，但是在降低Lp-PLA2水平方面效果不顯著[36-37]。

美國葛蘭素史克(Glaxo Smith Kline，GSK) 公司開發的darapladib是新型可逆的Lp-PLA2抑制劑，在血漿中可以持續降低Lp-PLA2的活性，是最可能大規模投入臨床應用的藥物，但對于其治療終點，目前的研究結果存在爭議[38]。一項包含959例CHD病人的Ⅰ期臨床研究，研究者采用多中心、雙盲、隨機安慰劑對照，將病人分為4個組，在4組均服用阿托伐他汀的基礎下分別予以40 mg/d、80 mg/d、160 mg/d的darapladib和安慰劑治療，治療12周后發現，隨著darapladib的治療劑量增加，血清中Lp-PLA2的活性降低越明顯[39]。Serruys等[40]在多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照的IBIS研究中，把330例冠狀動脈粥樣硬化的病人隨機分成試驗組(給予160 mg/d的darapladib)和安慰劑對照組，持續治療1年，最后證明試驗組對比安慰劑對照組能有效抑制粥樣硬化斑塊中壞死核心的增大。García 等[41-42]也通過研究發現，darapladib能有效減少粥樣硬化斑塊中壞死核心的體積。

但是在2項分別名為STABILITY[43]和SOLID-TIMI 52[44]的Ⅲ期臨床研究中，結果均表明口服darapladib可以降低血清Lp-PLA2的水平，但未能降低心腦血管終點事件的發生率，即未能降低心腦血管病死亡、心臟病發作、卒中、CHD死亡等風險。這2項Ⅲ期臨床試驗的失敗，使得darapladib在臨床應用的前景受挫，但也不能一次性否定darapladib，未來仍需要更多更深入的研究來為darapladib的使用提供方向。

4 展望

Lp-PLA2作為炎癥生物標志物，在動脈粥樣硬化的發生和發展中都起到重要作用，在心血管疾病中有很高的應用價值。監測Lp-PLA2水平不僅能夠幫助預測發生CI的風險，在CI的診斷和預后評估中也發揮了重要的價值。檢測Lp-PLA2相對于CI常規的影像學診斷更為方便快捷，并且能夠在基層醫院開展，檢測手段也相對安全、低創，Lp-PLA2在CI的運用中將會體現出更大的臨床價值。

測定人血漿中Lp-PLA2水平的方法有2種，分別是測量血漿Lp-PLA2的質量和活性。然而，Lp-PLA2質量測量已經逐漸被取代，因為其相對于Lp-PLA2活性評估更不準確[45]。2014年，用于測量Lp-PLA2活性的試劑(diaDexus,San Francisco,CA, USA)獲得FDA批準[46]。但目前我國對于Lp-PLA2水平與CI的診斷以及嚴重程度的具體分級數值尚未確定，還需要更多相關研究來指導臨床實踐。此外，Lp-PLA2水平增高與CI風險升高相關，但是靶向抑制Lp-PLA2的darapladib卻不能顯著降低發生CI的風險，因此darapladib的臨床應用還需要更多的相關研究來支持和指導臨床實踐。