基于群組管理的康復訓練在腦卒中吞咽障礙病人中的應用

張雯雯，胡智艷，邱曉燕，韓 笑，陶子奇

吞咽障礙是腦卒中病人高發并發癥，主要臨床表現為吞咽困難、進食嗆咳等，并伴有發音不清、營養不良等，病情嚴重者可發生窒息造成死亡[1]。吞咽障礙不僅對病人生理、心理健康造成嚴重影響，也給病人家庭和社會造成較大負擔[2]。有調查研究表明，腦卒中病人約有一半以上伴有不同程度的吞咽障礙，引發攝食困難[3]。對吞咽障礙病人實施早期康復訓練可有效改善其吞咽功能，但病人接受傳統訓練方式的依從性不高。群組管理作為新型疾病管理模式，能夠將治療和管理有效結合，將相同病種的病人集中在一起，統一由干預人員對其診治和健康宣教[4]。本研究中對我院收治的腦卒中吞咽障礙病人實施基于群組管理的康復訓練，對比常規康復訓練效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月—2019年10月我院收治的腦卒中吞咽障礙病人104例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各52例。對照組男32例，女20例；年齡34～80(60.42±7.35)歲；病程2個月至9年(3.92±0.55)年；文化水平：小學及以下12例、初中18例、高中14例、專科及以上8例。觀察組男30例，女22例；年齡35～79(60.25±7.19)歲；病程3個月至10年(3.81±0.62)年；文化水平：小學10例、初中17例、高中15例、專科及以上10例。納入標準：①所有病人均經頭顱CT、核磁共振成像(MRI)檢查結合臨床癥狀確診為腦卒中；②均存在吞咽功能障礙，洼田氏飲水試驗等級為Ⅲ級或Ⅳ級；③意識清晰，病情穩定；④病人及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：①伴隨嚴重心、肝、腎、肺等臟器功能不全；②合并咽喉部局部病變；③存在認知功能障礙；④存在聽力功能障礙；⑤近期服用影響吞咽功能藥物。兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

實施常規康復訓練。干預人員向病人發放康復訓練手冊，并告知病人訓練相關知識、目的和相關注意事項。主要包括：①基礎訓練。包括舌肌訓練、頰部肌肉和咀嚼肌訓練、屏氣發聲訓練、喉上抬訓練等。②吞咽訓練。干預人員蘸少量水的冰凍醫用棉棒刺激病人咽后壁、軟腭和舌根，促進病人自行做吞咽動作。若病人無法完成，則可做空咽動作。每次30 min，每天2次。③進食訓練。干預人員囑咐病人取坐位，用適宜小勺子從健側進行喂食，用勺子輕壓病人舌后部位以起到刺激作用，并將食物放于舌根部位，刺激后咽反射，在進食時遵循少食多次的原則。

1.2.2 觀察組

實施基于群組管理的康復訓練。

1.2.2.1 分組

將52例病人，以每組5例或6例病人分為10組或11組，并盡可能安排同組病人洼田氏飲水試驗等級相同，組內通過投票選出本組組長。組長統計組內各成員的聯系方式，建立通訊錄，在訓練期間組員間可通過微信、電話等方式相互交流心得。

1.2.2.2 干預方法

所有病人集中訓練4周，1次/周。在集中訓練前，干預人員用電話、微信等方式將本周訓練的主題和相關內容通知病人，讓病人能夠提前預習相關知識，在訓練前提出疑問。干預人員準備、匯總各類問題，在訓練時集中解答。每次訓練各組成員均圍成一個圈，干預人員坐于圈內向病人詳細講解各訓練動作及相關要點。①第1周：主題為健康宣教及心理指導。干預人員向病人講述腦卒中及吞咽困難相關知識，告知病人吞咽康復訓練的意義和目的。此外，邀請心理輔導師與病人溝通，了解病人存在的焦慮、抑郁等不良心理情緒，并給予其針對性心理疏導。并舉例過往成功訓練后吞咽功能恢復的病人，以提升其訓練的信心和積極性。②第2周～第4周：主題為基礎訓練、吞咽訓練及飲食訓練。首先在訓練前對上周訓練內容進行復習，并由干預人員對本次訓練內容進行親身示范，時間為10 min，病人再進行模仿訓練，干預人員逐個對病人訓練動作進行指點和糾正，時間為15 min。每次訓練時間為1 h，病人在此期間可向干預人員提問。每次訓練結束后，干預人員根據病人個體狀況為其制定個性化訓練計劃，并通過電話、微信等聯系方式督促病人完成。③第5周：主題為總結前幾周的內容和成果。干預人員囑咐病人進行個人總結，并讓其居家堅持鍛煉。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效

根據洼田氏飲水試驗等級進行療效評價，共分為5級，Ⅰ級為正常，Ⅴ級為出現頻繁嗆咳，無法1次全部喝完。顯效：洼田氏飲水試驗等級提高2個等級；有效：洼田氏飲水試驗等級提高1個等級；無效：洼田氏飲水試驗等級未提高，甚至加重[5]。總有效=顯效+有效。

1.3.2 吞咽功能

采用標準吞咽功能評價量表(SSA)對兩組病人訓練前、訓練5周后吞咽功能進行評價，該量表包含臨床檢查、吞咽5 mL水3次、吞咽60 mL水3項內容，總分18～46分，評分越低則吞咽功能恢復越好[6]。

1.3.3 神經功能

采用美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)對兩組病人訓練前、訓練5周后神經功能進行評價，該量表包含11個條目，總分0～42分，評分越低則神經功能恢復越好[7]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效(見表1)

表1 干預后兩組病人臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 吞咽功能及神經功能(見表2)

表2 兩組病人干預前后吞咽功能及神經功能比較 單位：分

3 討論

吞咽障礙是腦卒中病人的高發并發癥，病人發生吞咽障礙的原因主要為真性延髓性麻痹及假性延髓性麻痹。真性延髓性麻痹是由迷走神經、舌下神經核和舌咽神經障礙引發；假性延髓性麻痹是由雙側大腦皮質腦干束損害引發[8-9]。大部分病人吞咽障礙發生于吞咽的第一期和第二期，即口腔期和咽喉期，病人于口腔期時無法將食物充分咀嚼為食團[10-11]，在咽喉期時病人舌運動出現障礙，食物難以運送至咽喉部，且病人咽喉部肌群運動缺乏協調性，所以難以將食物推至食管部位，引發嗆咳[12-13]。對腦卒中吞咽障礙病人需給予有效康復訓練，促進其盡早恢復吞咽功能。本研究結果可見，觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。表明對腦卒中吞咽障礙病人實施基于群組管理的康復訓練可促進病人癥狀消失。分析原因主要為常規康復訓練模式主要為干預人員向病人發放訓練知識手冊，并向病人講解訓練相關知識，但此形式較為單一，病人只進行單人獨自訓練，缺乏病友同伴的支持，所以訓練依從性較差，康復訓練效果不佳[14-15]。而群組管理模式作為一種新型疾病管理方式，其將診療及病人管理結為一體，且兼個體化干預[16]。干預人員將病人分組進行健康宣教，并利用電話和微信強化與病人間的溝通，從而提升其滿意度和訓練依從性[17]；而病人間也在組內相互交流和鼓勵，在不斷提高自身管理能力的同時，使其堅持訓練，最終有效提高臨床療效[18]。本研究結果可見，觀察組病人干預5周后SSA評分、NIHSS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。表明基于群組管理的康復訓練可有效改善病人吞咽功能和神經功能。分析原因主要為，該康復訓練模式將5例或6例病情嚴重程度相似的病人分為1組，便于組內訓練計劃的制定和人員管理；每周制定訓練主題，并在訓練前提前告知病人，使其有準備的參與組內訓練，干預人員也可事先準備病人提出問題的解答；訓練過程中病人可充分感受到以病人為中心的理念和群體訓練的氛圍，從而提高了訓練的依從性和質量，最終有效幫助病人提升吞咽功能和神經功能[19-20]。

4 小結

綜上所述，基于群組管理的康復訓練應用于腦卒中吞咽障礙病人可提高臨床療效，促進病人吞咽功能和神經功能恢復。