AECOPD無創正壓通氣病人集束化護理方案的構建

申 營

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以氣流受限為主要特征的呼吸系統疾病，其在急性加重期導致的呼吸衰竭是引發病人死亡的重要原因[1]。無創正壓通氣(noninvasivepositivepressureventilation,NPPV)的使用有效減少了呼吸衰竭病人的氣管插管率及死亡率[2]，且在治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)中的有效性已得到證實[3-4]。目前，臨床中有關AECOPD無創正壓通氣的護理方案研究較少，尚缺乏相關的循證及集束化護理方案，本研究旨在制定適合AECOPD無創正壓通氣病人的集束化護理方案，為臨床護理工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 函詢專家

選擇三級醫院和高等醫學院校呼吸科臨床護理人員、護理管理者、護理教育者作為德爾菲法的專家。入選標準：①從事相關工作超過10年；②中級職稱及以上；③本科及以上學歷。④對研究具有良好的積極性。本研究最終選取山東省高校及三級甲等醫院16名專家，其中碩士7人，本科9人；正高級職稱5人，副高級職稱者11人。

1.2 研究方法

采用德爾菲法收集問卷，采用Likert 5級評分法請專家對指標的重要程度進行評分，1～5分分別代表很不重要、不重要、一般重要、重要、很重要。本研究共進行兩輪專家函詢問卷，函詢結束后進行結果的整理與分析，保留重要性賦值>3.5，變異系數<25%的指標[5]，結合專家意見及研究小組討論對指標進行修改、補充及完善。

1.3 統計學方法

本研究采用SPSS 17.0進行數據分析，采用均值、標準差及變異系數進行描述性分析；以問卷回收率評價專家積極系數；依據專家判斷系數(Ca)和專家熟悉程度(Cs)計算專家權威系數(Cr)，進而評估專家對項目的熟悉及了解程度；采用變異系數評估專家意見的協調程度。

2 結果

2.1 專家積極性

兩輪函詢各發出調查問卷16份，共計32份，全部收回，兩輪調查問卷回收率均為100%，說明專家參與本項研究的積極性較高。

2.2 專家權威程度

對專家反饋問卷中的判斷依據選項評分進行統計，得出Ca=0.856，Cr=(0.863+0.857)/2=0.860，說明16位專家評估結果的權威程度較高，結果可信。

2.3 專家意見協調程度

專家對方案中指標的評分協調度符合統計學指標，具有較高的一致性。兩輪函詢協調系數分別為0.443，0.501，差異均有統計學意義(P<0.05)，說明經過咨詢調整后的方案得到了更多專家的認可。詳見表1。

表1 兩輪專家意見協調系數和顯著性檢驗結果

2.4 集束化護理方案的形成

經過兩輪專家函詢，構建的集束化護理方案包括一級指標4項、二級指標22項、三級指標55項。詳見表2。

表2 AECOPD無創正壓通氣病人的集束化護理指標體系

(續表)

3 討論

3.1 AECOPD病人無創正壓通氣集束化護理方案的重要性

隨著COPD病情的不斷發展, 病人常會反復出現急性加重期的情況, 甚至引發呼吸衰竭, 嚴重威脅病人生命[6]。集束化護理是指將一系列有循證依據支持的措施整合在一起用于臨床某種疾患[7]，目前在重癥監護室、導管性感染控制、呼吸機相關性肺炎的預防等各個領域得到了較為廣泛的研究與應用[8-9]。構建AECOPD無創正壓通氣的集束化護理方案，不僅能體現COPD護理的專科特色，更是循證護理工作開展的基礎，對臨床護理實踐具有重要的指導意義。

3.2 AECOPD病人無創正壓通氣集束化護理方案指標體系構建

本研究構建形成的集束化護理方案包括一級指標4項、二級指標22項、三級指標55項。4項一級指標包括：護士的資質和能級、上機前準備、使用呼吸機過程中的護理及并發癥的預防。

3.2.1 護士的資質與能級

在護士資質與能級的二級指標中，主要包括護士的培訓與考核、護士的工作年限及學歷及人員管理。Cabrini等[10]通過調查發現，僅13%的護士認為應參加呼吸機相關培訓，醫護人員普遍存在缺乏呼吸機通氣模式選擇、參數設定等操作知識與能力。因此，護士資質與能級培訓列入集束化護理中意義重大。周瑩等[11]提出，應加強對醫務人員的規范化培訓,提高醫護人員無創呼吸機操作技能；還有專家提出，培養專業的管理人員,加強對無創呼吸機的規范化管理，對提高呼吸機治療依從性至關重要[12-13]。

3.2.2 上機前準備

在上機前準備的二級指標中，主要包括對病人的評估與宣教、病房環境清潔、管路管理及面部減壓處理。有研究顯示，對病人年齡及焦慮心理狀態的評估在實施無創正壓通氣前較為重要[14-15]，也是實現有效溝通，改善宣教方式，促進病人康復的前提。醫護人員應根據病人的年齡與接受能力，選擇合適的宣教方式，鼓勵病人說出心理感受，加強對呼吸機管路的管理及消毒處理，確保無創正壓通氣的治療依從性。

3.2.3 使用呼吸機過程中的護理

在使用呼吸機過程中的二級指標中，主要包括有效溝通、病情觀察、抬高床頭、口腔護理、指導正確呼吸等措施。在病人使用呼吸機治療的過程中,需專人監護,及時巡視,發現問題及時處理。進行口腔護理、指導病人取半坐臥位、進行正確的呼吸是防止和減輕呼吸機相關性肺炎、避免誤吸及胃腸脹氣，提高治療效果的有效措施[16]。

3.2.4 并發癥的預防

在并發癥預防的二級指標中，主要包括口咽干燥、誤吸、面罩壓傷、胃脹氣、排痰困難及呼吸機相關性肺炎的預防，與相關研究結果相似[11]。對于痰液黏稠、口咽干燥的病人，可采用霧化吸入、濕化器加濕等方式改善[17]；采用半坐臥位改善通氣、減少誤吸，為避免通氣時發生胃脹氣，呼吸機壓力由低向高過渡，成人最高不超過2.94 kPa；選擇大小合適的面罩，其松緊度以能插入1指或2指為宜[18]，在面部骨隆突處應用紗布墊或者透明敷貼，并保持局部清潔、干燥，注意定時松解面罩；注重管路的清潔消毒管理，嚴格無菌操作及營養支持，避免發生呼吸機相關性肺炎。

4 小結

本研究采用德爾菲法，制定形成了AECOPD病人無創正壓通氣的集束化護理方案，方案的提出具備一定的循證依據，對臨床護理工作有較為明確的指導意義，課題組將在下一步開展該集束化護理方案的臨床應用研究，檢驗護理措施的實用性和可操作性，以進一步完善集束化護量方案體系,進一步保障病人治療依從性及有效性。