基于服務場景的中國醫(yī)務社工角色探討

陳楚倩 程國斌 張 蕾 周 寧

1 中國醫(yī)務社工服務：現(xiàn)狀、需求與不足

1.1 醫(yī)務社工的定義

醫(yī)務社會工作是社會工作在醫(yī)療方面的分支，指社會工作者運用社會工作的專業(yè)理論和技術，在醫(yī)療機構中圍繞醫(yī)療過程所開展的解決患者及其家屬社會和心理方面問題的職業(yè)化社會服務[1]。簡言之，醫(yī)務社會工作者(以下簡稱“醫(yī)務社工”)使用“社工方法”，關注“社會和心理”等維度，服務“患者及其家屬”。

1.2 國外醫(yī)務社工的服務內容

在國外，醫(yī)務社工的專業(yè)化程度較高，其職責的界定清晰、明確。例如，美國國家社會工作者協(xié)會(National Association of Social Workers)歸納了醫(yī)療情境中社會工作者的角色與職責：理解在醫(yī)療情境中從事社會工作服務的常見倫理與法律問題，在工作中運用優(yōu)勢視角，開展個案管理與危機干預，識別并報告針對兒童、老人和其他弱勢群體的潛在虐待、忽視或剝削；從身、心、社、靈四個維度評估患者現(xiàn)狀，聯(lián)合患者與家屬開展社會工作干預，鏈接社會服務資源以更好地幫助患者；協(xié)助患者配合當前治療計劃、規(guī)劃出院/轉介計劃，預立臨終照顧計劃，接受舒緩治療與臨終關懷[2]。

1.3 國內對醫(yī)務社工的需求

我國正式的醫(yī)務社工服務開始于20世紀初，其發(fā)展幾經(jīng)波折，在改革開放后重新獲得了認可[3]。2017年，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會和國家中醫(yī)藥管理局制定了《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃(2018-2020年)》，規(guī)定醫(yī)療機構要建立醫(yī)務社工和志愿者制度。為推動我國醫(yī)務社工事業(yè)的發(fā)展與普及，亟需建立健全相關從業(yè)制度、規(guī)范工作內容與工作方法、建立合理的工作模式、提高醫(yī)務社工的認可度，以及加強對人才的培養(yǎng)[4]。其中，首當其沖的任務是明確定義中國醫(yī)務社工的角色內涵與工作職責。

醫(yī)療是一個復雜的過程，是一種伴隨著身體、心理、精神、社會等各方面痛苦和創(chuàng)傷，對患者及其家屬會產(chǎn)生深刻影響的生命體驗。除了與醫(yī)學手段及患者的臨床治療直接相關的需求外，患者的其他需求和家屬的需求也應得到專業(yè)的關注與處理。遺憾的是，此類需求在中國現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境下遠未得到滿足。在當今的中國，社會整體發(fā)展水平不高、醫(yī)患比例失調、醫(yī)療資源分布不均、醫(yī)療機構高負荷運轉、患者素質差距較大[5]。面對患者及其家屬復雜多樣的需求，本已超負荷工作的醫(yī)生與護士常常無暇也無力顧及與醫(yī)學手段及臨床治療不直接相關的維度。需求與服務的不完全匹配之下，醫(yī)方的工作難度不斷加大，患方對醫(yī)療服務的不滿日益積累，雙方的誤解與矛盾持續(xù)加深，造成溝通困難，沖突頻繁，最終阻礙了整個醫(yī)療系統(tǒng)的有效運行。

這些問題的存在凸顯出醫(yī)務社工的重要性和必要性。社工的專業(yè)性在于溝通能力與全人視角，在于他們“不僅能夠與人很好地相處，而且能夠很好地理解人們生活中的歷史復雜性，當人們需要時，能夠給予適當?shù)慕ㄗh和策略”[6]。因此，社工可從個人、家庭、環(huán)境乃至文化等各維度全面理解、評估、識別患者與家屬的需求，并試圖協(xié)助患者和家屬整合資源以更好地應對各方面挑戰(zhàn)。當今中國的醫(yī)療環(huán)境中，亟需醫(yī)務社工充分發(fā)揮其專業(yè)性，透過溝通、協(xié)調、鏈接的職能更好地聆聽與回應患者與家屬尚未被滿足的多方面需求，令醫(yī)生和護士能更專注地聚焦于專業(yè)的臨床服務，從而在整體上保障醫(yī)療系統(tǒng)的順暢運行，提高患方滿意度，減少醫(yī)患沖突。

1.4 當前研究與實踐中的不足

“醫(yī)療”這一范疇涵蓋了許多具體的應用場景。這些場景所服務的醫(yī)療目標，涉及的關鍵參與者以及每位參與者的職責、體驗與需求均有差別。對醫(yī)務社工的角色探討需具體地區(qū)分這些場景，并針對不同場景給出差異性的建議。例如，美國國家社會工作者協(xié)會除了提出面向醫(yī)療情境中社會工作者的總體指導意見之外，也分別針對長期照護(long-term care)和舒緩治療與臨終關懷(palliative and end of life care)兩種場景，老人的家庭照料者(family caregivers of older adults)及有物質濫用問題的患者(clients with substance use disorders)兩類服務對象，以及可對情緒、精神和行為問題提供直接診斷與治療的臨床醫(yī)務社工(clinical social worker)這類從業(yè)者提出了專門的服務指導方案[7]。此類細分方案對規(guī)范行業(yè)及提升服務質量具有十分重要的意義。

理論上，國外對醫(yī)務社工的職責界定雖具有借鑒意義，但在國內環(huán)境中存在諸多“水土不服”，本土學者對中國醫(yī)務社工的角色思考又較粗略與寬泛[8]。針對中國醫(yī)務社工角色的分析，尤其是在細分場景中全面、系統(tǒng)、細致、建設性的分析仍很缺乏。此種缺失導致了當前針對醫(yī)務社工的角色內涵與工作職責泛泛而談，實際沒有形成針對不同醫(yī)療情境的明確、統(tǒng)一、具體的規(guī)定，可操作的工作指南和規(guī)范，及確保相應知識技能被醫(yī)務社工牢固掌握的有針對性的培養(yǎng)措施。因此，醫(yī)務社工對不同服務場景間的共性與場景各自的特點理解不足，對自身在具體場景中的職責、工作要求及所需技能的特殊性缺乏認識，從而在服務專業(yè)性上受限。

實踐中，醫(yī)務社工的職責邊界不夠清晰，社會針對什么是醫(yī)務社工“能做的”和“該做的”的缺乏認知。醫(yī)療機構的管理者、醫(yī)生與護士、患者與家屬等也往往對該角色產(chǎn)生理解錯誤或偏差。一方面，醫(yī)務社工提供的現(xiàn)有服務沒有得到足夠的重視和認同，醫(yī)務社工的內涵常被簡單地等同為志愿服務、組織娛樂活動、籌款等；另一方面，很多在廣義上被認為該由醫(yī)務社工承擔的“非醫(yī)學手段和非臨床治療”的工作目前仍主要由醫(yī)務人員負責[9]。

這些理論與實踐中的不足不僅會影響社會對醫(yī)務社工這一職業(yè)的認同，也會危及醫(yī)務社工的自我職業(yè)認同及職業(yè)成就感。更重要的是，它們會對醫(yī)務社工充分發(fā)揮價值造成障礙，最終不利于醫(yī)療系統(tǒng)的順暢運轉。

1.5 本研究的目的

筆者采取“場景×服務對象”的分析模式，基于不同的醫(yī)療服務場景，仔細梳理并描述中國醫(yī)務社工的角色與職責，試圖體現(xiàn)醫(yī)務社工的角色價值，推動社會、患者及其家屬、醫(yī)生與護士，乃至醫(yī)務社工自身對該職業(yè)的理解與認同。此外，還將對應不同場景下醫(yī)務社工的角色與職責，提出該群體需具備的知識與技能，并就如何確保此類知識與技能被中國醫(yī)務社工牢固掌握提出有關教育、培訓的建議。

2 基于服務場景的中國醫(yī)務社工角色

筆者認為，除患者及其家屬外，醫(yī)務社工的服務對象還可包含醫(yī)生、護士及社工開展服務的醫(yī)療機構。針對不同的服務對象，醫(yī)務社工在入院前、急診、門診、住院、出院與安寧療護的六個情境中可承擔的職責存在差異，見圖1。

圖1 基于服務場景的中國醫(yī)務社工角色分析示意圖

2.1 角色分析

在入院前，醫(yī)務社工可協(xié)助醫(yī)生、護士及社區(qū)工作人員組織健康教育、普及相關疾病的基礎知識并講授如何預防。針對對自身病情嚴重程度認知不清晰的患者，醫(yī)務社工可協(xié)助給出是否需要就診、去哪個科室及機構就診、就診時需攜帶哪些材料、向醫(yī)生陳述哪些情況的建議。醫(yī)務社工還可幫助患者預約門診。

在急診場景中，醫(yī)務社工可協(xié)助管理排隊患者的就診秩序，并對等待時間較長的患者進行解釋、安撫、關心與照顧，同時幫助患者聯(lián)系家屬和其他可能的支持資源。針對急診搶救患者，社工可為家屬提供關于手續(xù)辦理和資源設施等的信息，并協(xié)助醫(yī)生、護士向家屬解釋患者病情，從而幫助家屬了解情況并緩解家屬的情緒。對需要轉介到下級醫(yī)院、專科醫(yī)院及照護機構等的急診患者，醫(yī)務社工可按需提供相應信息及聯(lián)系對接。對需要復診的患者，醫(yī)務社工可進行協(xié)調、協(xié)助預約。

在門診場景中，醫(yī)務社工可為確診后的患者在家的病情管理提供基礎信息支持，提醒患者復診并協(xié)助預約。面對家屬，醫(yī)務社工可協(xié)助其遵醫(yī)囑照料患者，同時為家屬的自我照料提供情緒及信息支持。此外，醫(yī)務社工還可協(xié)助醫(yī)護追蹤患者的就醫(yī)流程。

在患者住院場景中，一些患者的醫(yī)療需求僅能在特定情境下得到部分滿足。針對此種情況，醫(yī)務社工可協(xié)助患者進行期望管理。針對患者的不能被滿足的醫(yī)療需求，醫(yī)務社工可協(xié)助患者調整期望、安撫患者情緒。醫(yī)務社工還可針對患者的生活需求進行管理和指導，同時多方溝通、協(xié)調資源滿足患者的精神心理需求(宗教、情感、社會支持等)。醫(yī)務社工也可對服務患者的志愿者團隊進行管理。面對家屬，醫(yī)務社工應提供信息與建議，從而指導家屬更好地照料患者。在有需要時，醫(yī)務社工可協(xié)調家屬與患者的溝通，促進雙方的相互理解和共同目標的構建。針對家屬自身的情感、精神需求，醫(yī)務社工可提供適當支持；針對家屬的經(jīng)濟壓力，醫(yī)務社工可提供建議且協(xié)助鏈接資源。在患者住院期間，醫(yī)務社工也可協(xié)助醫(yī)護追蹤患者的住院流程，向醫(yī)護提供患者多方面的信息以促成更妥善的醫(yī)療決策。醫(yī)務社工也有促進醫(yī)患溝通的職責，還可以幫助機構管理住院患者的等待排位系統(tǒng)。

在患者出院場景中，醫(yī)務社工可以隨訪患者、提醒復診并協(xié)助預約，以及為居家病情管理提供基礎信息支持，還可以支持家屬遵醫(yī)囑照料患者，也為家屬的自我照料提供情緒、信息支持。

在安寧療護場景中，醫(yī)務社工可促成患者表達需求及與家屬溝通，同時協(xié)助患者管理期望。針對患者面對死亡的心理與精神需求，醫(yī)務社工可以促成多方溝通，協(xié)調資源(包括志愿者)進行支持，必要時請其他專業(yè)人士介入。醫(yī)務社工也應支持家屬更好地照料臨終患者，與患者更好地道別。同時，醫(yī)務社工可針對家屬照料患者期間自身的情感、精神需求提供適當支持，并針對訂立遺囑、宗教儀式、喪儀等事項提供信息支持。患者逝世后，醫(yī)務社工也可隨訪家屬，提供喪痛撫慰。除此之外，醫(yī)務社工還可以促進安寧療護中的醫(yī)患溝通，向醫(yī)護提供患者多方面的信息以促成更妥善的醫(yī)療決策，同時支持醫(yī)療團隊成員排解患者死亡造成的負性情緒。

在以上場景中，醫(yī)務社工均可協(xié)助醫(yī)療機構管理和整理患者信息，為流程優(yōu)化和管理提供建議。

目前，在國內大部分醫(yī)療機構中，上述醫(yī)務社工可承擔的職責主要由醫(yī)生、護理人員、轉介師、志愿者等分散承擔。若由醫(yī)務社工系統(tǒng)、專業(yè)地組織與承擔此類工作，將有利于更好地服務患者及其家屬，維持良好的醫(yī)療秩序。

2.2 中國醫(yī)務社工需具備的知識與技能

為在上述不同場景中勝任角色，中國醫(yī)務社工需要具備一定的專業(yè)知識與技能。其中包含社工普遍需要具有的知識技能及醫(yī)務社工特有的知識技能。

社工普遍需要具有的知識技能包括社會工作的概念與重要理論，實務基礎知識與操作技巧，對社會福利制度的系統(tǒng)認知，以及社會學和心理健康的基礎知識。 此外，社工還應對所服務地區(qū)及群體的文化與習俗有一定認知。這些知識技能是社會工作者的從業(yè)基礎。

醫(yī)務社工特有的知識技能包括基本的醫(yī)學知識，醫(yī)學倫理知識與醫(yī)患溝通技巧，醫(yī)學心理學與健康心理學的基礎知識。醫(yī)務社工還需了解中國醫(yī)療相關的法律法規(guī)和醫(yī)療保障制度，中國文化及服務對象所屬的具體地區(qū)、民族中針對疾病、衰老與死亡的認知、傳統(tǒng)與習俗，所服務醫(yī)療機構的相關規(guī)定，以及患者可利用范圍中的社會資源及對應的救助標準。這些知識技能是醫(yī)務社工服務患者的核心。

筆者認為，夯實社工普遍需具有的知識技能為醫(yī)務社工服務的開展奠定了基礎，而強化醫(yī)務社工特有的知識技能，尤其是醫(yī)學相關的知識技能則可提升醫(yī)務社工在服務對象及合作者眼中的專業(yè)度，從而在根本上提高患者、醫(yī)療機構乃至整個社會對醫(yī)務社工職業(yè)的認可、接納與重視。值得注意的是，醫(yī)務社工也需恪守社工本職的專業(yè)性，在面對患者提供具體服務時，對非社工專業(yè)的醫(yī)療、心理、法律、社會等專業(yè)領域保持足夠的謙抑。

2.3 確保中國醫(yī)務社工牢固掌握相關知識與技能

筆者認為，要確保中國醫(yī)務社工牢固掌握相關知識與技能，應從社工職業(yè)認證和醫(yī)務社工專業(yè)的繼續(xù)教育兩個層次分別構建應對標準。

基于社會服務實踐和服務對象對社工的要求，在社工職業(yè)認證時應以需求為導向，提高服務實踐能力的門檻，通過培訓和考試確保社工具備該專業(yè)基礎的知識與技能。在國內社工行業(yè)發(fā)展的初期，宜弱化非社工學歷教育背景人員進入行業(yè)的壁壘，拓寬渠道，讓更多具備不同學科背景的，具有社工服務能力、意愿與熱情的人士加入該行列，從而引領行業(yè)發(fā)展，增強行業(yè)凝聚力和社會認可度。待社工行業(yè)發(fā)展到一定階段，有越來越多的學生在學歷教育中選擇社工專業(yè)并在畢業(yè)后對口就業(yè)，則可逐步提高注冊社工的學歷教育和專業(yè)實踐門檻，推動行業(yè)向著更高的專業(yè)化程度邁進。

為保證醫(yī)務社工能夠在醫(yī)療情境中協(xié)助醫(yī)務人員運用專業(yè)的工作方法滿足患者與家屬的需求，應規(guī)范并強化針對醫(yī)務社工的繼續(xù)教育和專業(yè)督導。相關部門和機構應編寫專業(yè)教材，針對基礎醫(yī)學知識、醫(yī)學倫理與醫(yī)患溝通、醫(yī)學與健康心理學、醫(yī)療法律法規(guī)與醫(yī)療保障制度等模塊對醫(yī)務社工實施繼續(xù)教育并進行考核。在實踐中，相關部門、醫(yī)療機構及科室也應定期對醫(yī)務社工進行專業(yè)督導，促進理論與實踐的結合。

3 結語

中國醫(yī)務社工的服務對象應包含患者、家屬、醫(yī)生、護士及醫(yī)療機構，其服務內涵可涉及醫(yī)療過程中絕大部分“非醫(yī)學手段和非臨床治療”的領域。針對不同的服務對象，醫(yī)務社工在入院前、急診、門診、住院、出院與安寧療護六個情境中可承擔不同的職責。明確醫(yī)務社工的角色與職責，界定其與醫(yī)生、護士及志愿者等角色的區(qū)別，有助于突出社工的職業(yè)特征，增強社會認同，提升社工的自我認同與職業(yè)成就感，現(xiàn)實意義重大。針對這些職責，中國醫(yī)務社工需要具備普遍及特有的知識與技能。其中，特有知識與技能的提升對中國醫(yī)務社工獲得普遍認可、接納與重視至關重要。為培養(yǎng)此類知識與技能，應設立系統(tǒng)專業(yè)的繼續(xù)教育和督導機制。