基于病理診斷的50例非病毒性肝炎老年患者肝功能異常病因分析

王克菲， 于紅衛， 胡中杰， 侯 維， 卜大宇， 劉 暉， 孟慶華

首都醫科大學附屬北京佑安醫院 a. 肝病重癥醫學科； b. 病案科； c. 病理科， 北京100069

自2001年、2007年我國相繼將乙、甲型肝炎疫苗正式納入兒童免疫規劃，隨著疫苗的接種、全民健康素質及醫療水平的提高，我國病毒性肝炎的總體發病率和病死率呈現下降趨勢[1]，而非病毒相關肝病日益增多，其中病因多涉及免疫、藥物/毒物、酒精、寄生蟲感染、代謝異常等諸多因素，常規實驗室檢查及影像學檢查僅能確診部分病例，仍有部分病例無法確診，需結合肝組織學檢查綜合判斷。我國自1999年已進入老齡化社會，“十三五”期間，我國60歲及以上的老年人口平均每年約增加640 萬，至2020 年將達到約 2.55 億，占總人口的17.8%，預計2050年老齡化水平將超過30%[2-5]。隨著老齡化的加劇，老年人群的健康問題將得到越來越多的重視。近年來因肝功能異常就診老年患者逐漸增多，明確病因診斷有助于精準治療和提升生活質量。本研究將從病理、臨床、人群特點、病因等多角度對老年非病毒性肝炎相關的肝功能異常進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2017年1月-2019年9月首都醫科大學附屬北京佑安醫院收治住院的、首次以肝功能異常起病的老年(年齡≥60歲)患者。納入標準：肝功能異常的定義為肝穿刺前ALT升高(≥2倍正常值上限)，伴/不伴血清AST、TBil、ALP、GGT水平升高，肝功能異常時間不限。排除標準：(1)伴有HAV、HBV、HCV、HEV、巨細胞病毒、EB 病毒和 HIV 等感染；(2)伴有自身免疫性、遺傳代謝性、脂肪性或酒精性肝病；(3)伴有惡性腫瘤；(4)膽道梗阻性疾??；(5)1周內使用糖皮質激素或其他免疫抑制劑者；(6)有明確的長期毒物暴露史。常規行血、尿、糞常規，肝功能、肝炎病毒、自身抗體、肝病相關抗體、甲狀腺功能、免疫球蛋白、腹部影像學(包括超聲和/或CT和/或MRI和/或磁共振胰膽管成像等)等檢查。

1.2 血清學檢測方法 使用Olympus AU5400 全自動生物化學分析儀檢測血清 ALT、AST、ALP、TBil、DBil、GGT、Alb(上海科華生物制品有限公司)；采用 ELISA 法檢測自身抗體(購自德國歐蒙醫學實驗診斷有限公司)。凝血功能檢測[包括INR、PTA等]采用日本 Sys-mex CA-7000 全自動血凝儀檢測；血清特種蛋白(主要為IgG)采用美國Beckman coulter Array 360全自動特種蛋白分析儀檢測。

1.3 肝穿刺活組織檢查及病理檢測方法 經皮肝穿刺：由B 超引導下 MAGNUM 活檢系統 (Bard Peripheral Vascular，Inc，美國)經皮穿刺取肝組織，穿刺肝組織長度>1.0 cm，且無破碎組織。經頸靜脈肝穿刺：采用Seldinger技術穿刺右側頸內靜脈，經下腔靜脈、肝靜脈DSA 造影確定無狹窄后經鞘引入7 F 肝穿活檢針，開啟活檢槍完成肝活檢，穿刺肝組織要求同經皮肝穿刺。病理標本：均采用10%中性福爾馬林液及時固定，石蠟包埋。4 μm 連續切片，分別做 HE、Masson三色、Gomori網織纖維和 D-PAS染色。閱片由首都醫科大學附屬北京佑安醫院2～3名經驗豐富的病理科醫生完成。

1.4 倫理學審查 本研究方案經由首都醫科大學附屬北京佑安醫院倫理委員會審批，批號：京佑科倫字〔2017〕19號。

2 結果

2.1 一般資料 共納入肝功能異常老年患者50例，其中男19例，女 31例，年齡60～74歲，平均(64.7±3.7)歲。其中經皮肝穿刺29例，男10例，女19例，年齡60～71歲，平均(64.0±3.0)歲；經頸靜脈肝穿刺21例，男9例，女12例，年齡60～74歲，平均(65.9±3.9)歲。

2.2 肝功能異常病程 病程>5年者6例(12.0%)；病程1～5年者14例(28.0%)；病程0.5～1年者9例(18.0%)；病程1～6個月者17例(34.0%)；病程<1個月者4例(8.0%)。

2.3 實驗室檢查結果 50例患者均存在不同程度肝損傷，ALT均>2倍正常值上限，部分患者符合肝衰竭診斷[6](表1)。

2.4 病理診斷情況分析 藥物性肝損傷(DILI)20例，占總病例數的40.0%，其中3例合并自身免疫現象，1例表現為肝衰竭，4例表現為肝小靜脈閉塞癥/肝竇阻塞綜合征；自身免疫性肝病5例，其中3例確診為原發性膽汁性膽管炎，2例表現為自身免疫性肝炎(其中1例明確診斷為肝硬化)；非酒精性脂肪性肝病4例；病因未確定病例16例，其中8例為肝硬化，6例為肝炎，2例為膽管病變；此外還有非肝硬化性門靜脈高壓癥2例、淀粉樣變1例、肝衰竭2例。

以不明原因肝硬化起病的病例中，有4例合并心腦血管及代謝疾病，存在>2年用藥史，病理提示病因為藥物相關，其中1例HE染色示：纖維間隔內中度單個核細胞浸潤，輕度界面炎，輕度細膽管反應(圖1a)；Masson染色示：寬大的纖維間隔分隔肝實質，肝細胞結節狀再生(圖1b)。1例合并肺間質纖維化。1例肝臟淀粉樣變合并肺淀粉樣變，其HE染色示：肝竇內廣泛粉染均質的淀粉樣物沉積，肝板受壓萎縮(圖2a)；PAS染色示：紫紅色為受壓萎縮的肝細胞(圖2b)，本病例用藥情況均不詳。

表1 50例患者肝穿檢查前實驗室檢查結果

2.5 DILI臨床特點 DILI共20例，其中男6例，女14例，臨床特點如下：

(1)3例合并自身免疫現象，病理檢查均提示中-重度小葉性肝炎。其中1例曾于3個月前服用中藥后出現肝功能異常，臨床確診DILI，本次發病前1個月再次服用中藥；2例發病前有超過1年藥物使用史，肝功能異常病程0.5～1年。

(2)4例病理檢查提示靜脈回流障礙，符合肝小靜脈閉塞癥/肝竇阻塞綜合征。其中2例發病前有“三七”服用史；1例因銀屑病有>2年中藥使用史；1例合并高血壓病，服用降壓藥物超過2年。

(3)3例病理提示淤膽性肝炎。其中1例有2個月蒙藥使用史；1例病程1個月，有>1年降壓藥物使用史；1例病程10個月，期間曾服用多種“保健品”。

(4)7例病理檢查提示輕度小葉性肝炎，2例病理提示膽管輕度病變。其中4例病程3～9個月，合并代謝及心腦血管疾病，有>2年藥物使用史；5例病程3個月～1年，無明確合并癥及用藥史。

(5)1例病理檢查提示大塊壞死帶伴早期修復，符合肝衰竭表現，病程2個月，合并2型糖尿病，發病前無明確用藥史。

2.6 經頸靜脈肝穿病例臨床特點 受肝損傷較重、病程較長、PLT水平(最低29×109/L)及凝血功能(PTA最低33%)限制，詳見表2，21例患者接受經頸靜脈肝穿刺活檢術，臨床特點為：

(1)2例病理檢查提示非肝硬化性門靜脈高壓癥。

(2)8例肝硬化。其中1例病理提示脂肪肝，既往因肺間質纖維化有間斷用藥史，肝功能異常病程8個月；1例病理提示為自身免疫性肝炎，曾因2型糖尿病使用多種藥物治療，肝功能異常病程3年；余6例病理檢查無病因學提示，其中4例合并心腦血管及代謝疾病，存在>2年用藥史，肝功能異常病程2個月～8年，另2例無合并癥及用藥史。

(3)9例藥物/化學物性肝損傷特點已于上文中說明。

2.7 病因不明病例臨床特點 病因不明病例16例，其中8例病理檢查提示為肝硬化，臨床診斷為肝硬化失代償期；6例病理檢查提示為輕度非特異性肝炎，肝功能異常病程2～6個月，無用藥史；2例病理檢查提示為膽管損傷病變。

2.8 病程>5年病例臨床特點 病程>5年者6例，其中1例病理表現為肝衰竭，病史30年，3年前曾因反復肝功能異常行肝穿刺，病理檢查提示慢性肝炎(G2，S3)，考慮藥物/化學毒物性肝損傷，合并高血壓，有長期用藥史；1例病理檢查提示肝硬化，病因不明，無合并癥及用藥史；2例為非酒精性脂肪性肝病，影像學檢查提示脂肪肝，否認飲酒史；1例為DILI，合并高血壓、高脂血癥，影像學檢查提示脂肪肝，病理未見脂肪肝表現；1例為輕度小葉性肝炎，無合并癥及用藥史。

表2 不同肝穿刺方法患者臨床與實驗室檢查結果對比

2.9 非酒精性脂肪性肝炎病例臨床特點 共4例病例確診非酒精性脂肪性肝炎，其中3例合并高脂血癥，影像學檢查提示脂肪肝表現；1例無合并癥及用藥史，影像學檢查未提示脂肪肝。2例BMI>24 kg/m2。

3 討論

據統計，我國老年人群慢性病患病率高達71.8%[7]，其中心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病和糖尿病成為威脅老年人群健康的主要疾病，長期慢性病用藥又加重了肝臟的患病風險。究其原因，主要是由于隨著年齡的增長，肝體積逐漸縮小，血流減少，肝臟中參與藥物代謝的酶活性降低，代謝藥物能力下降。此外，受年齡限制，具有再生組織器官潛在功能的干細胞數量逐漸減少，其增殖分化的能力也隨之下降，肝臟受損后無法得到及時的修復和再生，從而導致肝臟疾病的發生[8]。

在本研究中，病理學檢查明確診斷DILI 20例，占40%，提示藥物為老年人群非病毒性肝炎肝功能異常的主要病因。王靜等[9]對471篇藥物相關肝損傷文獻的分析顯示，DILI患者平均年齡>40歲，以中老年人居多，與任張青等[10]對2005年-2014年我國藥物性肝損傷臨床綜合分析的結果相近。因此，中老年人群存在較高DILI風險。本研究聚焦老年人群，發現其DILI患病率更高，提示隨著年齡增長，DILI患病風險呈升高趨勢，老年人群存在更高的DILI風險。就目前形勢分析，一方面老年人群多有慢性病基礎，存在長期用藥導致的藥物暴露風險，不規律體檢、對輕癥的忽視，導致病情遷延，多數患者在出現明顯癥狀時才被發現，部分病例可進展至肝硬化。另一方面，隨著生活水平的提高，各種補益類藥物成為老年人群追求高質量生活的“必需品”，但由于對保健產品的認知不足，產品成分、質量參差不齊等因素，盲目使用可能加重肝臟負擔，引起肝損傷的發生，反復使用還會引起DILI的再激發，使病情加重甚至遷延[11-12]。多項研究[13-14]顯示，中藥已成為致DILI的主要原因，本研究的20例DILI患者中，有6例發病前明確有不明成分傳統藥物使用史。此外，在本研究中女性DILI更多見，其發病率較國外報道[15]更高，究其原因可能是種族、認知差異所導致。綜上所述，開展相關疾病的早期診治及預防、避免長期藥物暴露或許是預防老年非病毒性肝炎肝功能異常的有效方法。

本研究中獲取肝組織的檢查途徑有二，分別是經皮肝穿刺活檢術和經頸靜脈肝穿刺活檢術，后者可適用于嚴重肝損傷和/或合并凝血功能障礙、血小板水平異常的患者，解決了以往類似病例多由于臨床指標的限制無法獲得病理組織，造成了疾病診治的局限性，這項技術的開展為臨床診治提供了新手段，拓寬了臨床視野。

經臨床和病理學綜合判斷，本研究中仍有部分患者無法確診病因，考慮一方面疾病診治系綜合分析判斷的過程，其中摻雜著諸多干擾因素，如病史的敘述，病歷資料的回顧等；另一方面雖然肝穿刺活檢術可獲得病理組織，可以在一定程度上幫助臨床判斷疾病程度及預后，但受穿刺條件的限制，病例標本僅為穿刺部分病理標本，不能完全評估整個肝臟的疾病狀態，因此部分無法確診的肝損傷原因，仍需結合病史及動態的實驗室檢查綜合判斷。本研究聚焦老年人群，受人群特點限制，樣本量有限，仍需進一步擴大樣本研究。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻聲明：孟慶華負責擬定寫作思路并最后定稿；王克菲負責課題設計，資料分析，撰寫論文；于紅衛、胡中杰、卜大宇、侯維、劉暉參與收集數據，修改論文。