聰明人怎么看病

薄世寧

世界上有不計其數(shù)的醫(yī)院和醫(yī)生。那么，對于同一種病，不同的醫(yī)生會不會給出不同的治療意見呢？答案是：會。

我們先從一個案例說起。

“世界上最聰明的人”怎么看病

世界頭號對沖基金——橋水基金的創(chuàng)始人瑞·達利歐，被稱為 “投資界的喬布斯”，有人說他對經(jīng)濟的分析比美聯(lián)儲都準。幾年前，達利歐在約翰·霍普金斯醫(yī)院體檢時，被發(fā)現(xiàn)他的食管出了問題，一位醫(yī)學(xué)專家認為，這種癥狀沒有治療的好辦法，只能先進行病情觀察，但3 到5 年后可能演變成食管癌。達利歐不放心，又找了另一位專家。這位專家認為，應(yīng)該選擇手術(shù)切除，避免癌變，手術(shù)的成功率是90%。

兩位專家給出的意見截然不同，達利歐拿不定主意，又找了第三位專家。而這位專家的意見與前兩位也不同，他認為達利歐食管的問題不大，只須每3 個月復(fù)查一次。接下來，達利歐又找了第四、第五位專家。他們的看法和第三位大致一致，但他們建議達利歐先做活檢，也就是從食管上取一塊組織，在顯微鏡下看看是否存在病變。

達利歐最后決定遵從多數(shù)專家的意見，先做活檢。活檢的結(jié)果證明，一切只是虛驚一場。

這個病例告訴我們，單獨一個醫(yī)生的經(jīng)驗并不一定可靠。尤其是關(guān)乎生死的大病，要像達利歐一樣，綜合分析多個醫(yī)生的建議。然而，我們無法跟達利歐比——我們找不到這么多專家。

那醫(yī)學(xué)體系內(nèi)部有沒有一種辦法，可以幫病人綜合多個專家的意見，直接拿到最佳治療方案呢？

有，這就是循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)的定義是，把當(dāng)前能獲得的最好的研究證據(jù)、醫(yī)生的專業(yè)技能和經(jīng)驗，以及病人的價值和愿望三者結(jié)合起來，為病人制訂治療方案。所以，循證醫(yī)學(xué)就是“證據(jù)+ 經(jīng)驗+ 患者意愿”，其中最重要的是證據(jù)。

循證醫(yī)學(xué)的五級證據(jù)

循證醫(yī)學(xué)把證據(jù)分成了五級，第一級最可信，第二、三、四、五級的可信程度依次遞減。

無論是不是專家，無論工作了多少年，醫(yī)生的個人經(jīng)驗都屬于第五級，也就是可信度最低的證據(jù)。只有在缺乏其他證據(jù)的情況下，我們才選擇用醫(yī)生的個人經(jīng)驗給病人看病。

第四級證據(jù)是治療前后的對比研究。

第三級證據(jù)叫作對照研究：要想看一個治療方法是否有效，一定要和原有的治療方法或者原有的藥物對照，還要和安慰劑對照。通過對照，我們才能知道這種新的治療方法或藥物是否更具優(yōu)勢。

下面這個例子可以幫助你理解第五級、第四級和第三級證據(jù)的區(qū)別。

根據(jù)北京大學(xué)口腔醫(yī)院的統(tǒng)計，超過65% 的人在做牙齒正畸手術(shù)之前需要先拔牙，再做矯正。而是否需要拔牙，是醫(yī)生依據(jù)X 光片或者CT 結(jié)果，并結(jié)合病人的具體狀況做出判斷的。現(xiàn)在假設(shè)醫(yī)生在評估完你的情況后，動員你先拔幾顆牙再做正畸。

你問：“我就做個矯正，為什么要拔牙呢？”

如果醫(yī)生告訴你，他的老師就是這么教的，這是個人經(jīng)驗。個人經(jīng)驗是第五級證據(jù)，是循證醫(yī)學(xué)中最不可靠的證據(jù)。

如果醫(yī)生說，他接診過幾百例拔牙后再正畸的病人，對比治療前，所有病人都滿意治療后的效果。這種把治療前后做對比的研究結(jié)果，是第四級證據(jù)，可信度只比個人經(jīng)驗高一些。

如果醫(yī)生告訴你，他觀察了幾百例拔牙后正畸和幾百例不拔牙正畸病人的指標，這些指標能夠證明拔牙后再正畸的效果更好。你是不是覺得踏實多了呢？這就是第三級證據(jù)。

但是，醫(yī)生在用拔牙和不拔牙作對比的過程中，仍然摻雜了很多主觀因素。比如，病人的要求和醫(yī)生的主觀傾向都會影響研究結(jié)果。所以，第三級證據(jù)的問題在于沒有隨機分配研究對象。

通過隨機對照試驗所得到的證據(jù)，就是第二級證據(jù)。將判斷為可拔可不拔的這部分病人，隨機分到拔牙組或者不拔牙組進行治療和觀察，就是隨機對照試驗。隨機對照試驗得出來的結(jié)果更可靠。