鈣拮抗劑中毒治療進展

王 飛，張崇芬

（1.昆明醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科，云南 昆明 650032；

2.昆明官房康復醫院，云南 昆明 650032）

CCBs可直接抑制電壓門控的L型鈣通道開放和鈣流入心肌及血管平滑肌細胞。鈣離子的內流引起心肌興奮性收縮耦聯，竇房結去極化，維持血管和胃腸道平滑肌張力。CCBs還能抑制胰島細胞的L型鈣通道，降低胰島素分泌，導致高血糖，降低血糖利用率。CCBs中毒引起的低血壓可以是多因素的，是由心肌負性變力、變時以及周圍血管舒張共同作用的結果。過量中毒出現血壓下降、心動過速、房室傳導阻滯、心臟停搏、肺水腫等癥狀。近年一些有效的治療不斷更新，本文給予綜述。

1 大劑量胰島素

對于血流動力學極不穩定，有心臟抑制、心臟傳導異常患者，多篇文獻報道早期使用大劑量胰島素為CCBs中毒的一線治療。研究還發現胰島素可緩慢而穩定改善心肌收縮力，并可間接改善自動節律性和傳導[1]。具體用法是維持血糖正常的大劑量胰島素治療法，在密切監測血鉀、血糖的基礎上使用普通胰島素1 U/kg體重負荷量靜脈推注，然后泵注1 U/kg/h胰島素，為維持血糖正常，按需要注射葡萄糖密切監測血清鉀。對于已經使用大劑量血管活性藥物維持循環的頑固性休克患者，指南推薦胰島素可加致10 U/kg/h。當收縮壓壓大于100 mmHg，心率大于50次/分時可減量胰島素。可能的機制為胰島素作為一種正性肌力藥，它通過改善心肌細胞的碳水化合物代謝來發揮作用[2]。

2 鈣 鹽

動物實驗和臨床觀察發現使用鈣鹽后可使中毒癥狀改善，多篇文章和指南推薦使用鈣鈣鹽作為CCBs中毒的一線治療藥物。常用的給藥方案10%的氯化鈣10～20毫升(1～2 g)，在10～20 min給入或0.2～0.4 mL/kg/h泵注。當給予10%的葡萄糖酸鈣時，為減少周圍靜脈刺激，劑量通常使用的是30～60毫升(3-6克)10-20分鐘給入，或0.6～1.2 mL/kg/hr（0.06～0.12 g/kg/hr）泵注[3]，滴定輸注到血清游離鈣到正常上限兩倍范圍。然而，補鈣的效果并不明顯一致，對重度CCB中毒患者單一鈣劑不能提供持續的血流動力學支持[4]。

3 血液凈化

持續性血液透析濾過（CVVHDF）聯合灌流 、血漿置換治療CCBs中毒的經驗主要來自印度和中國。對于難治性重癥過量中毒的患者，若常規治療無反應，可采用靜脈脂質乳劑、CVVHDF和血液灌流聯合治療，可能原理為CCBs和脂肪乳結合后再使用上述治療將CCBs清除[5]。何懷武、劉大為等建議高蛋白結合率、高表觀分布容積類、難治性重癥CCBs過量中毒的患者，若常規治療無效，使用大劑量血管活性藥后血壓仍維持困難時，應考慮盡早選擇血漿置換來加速藥物代謝清除[6]。

4 靜脈注射脂肪乳劑

靜脈注射脂肪乳劑（ILE）被推薦作為一種親脂性局部麻醉劑、藥物和化學制劑中毒的搶救治療，在2016成人鈣離子通道阻滯劑中毒的管理專家共識中推薦ILE治療CCBs導致的難治性低血壓及心肌抑制[7]。但在臨床觀察中，ILE對治療CCBs中毒的反應是不同的。在大多數情況下，ILE被用于韋拉帕米或地爾硫卓中毒的搶救治療，ILE給藥后1小時內出現血流動力學改善，另一些病例在接受治療后數小時內出現陽性反應。對血流動力學無改善也有報道，建議的劑量是20%脂乳劑1.5 ml/kg體重，然后0.25 ml/kg/min維持30～60分鐘，最大總劑量為10 ml/kg[8]。ILE主要副作用包括干擾血清脂質生化檢測、胰腺炎和急性肺損傷。值得我們關注的是目前還不清楚ILE是否增強了胃腸道對親脂毒素的吸收，反而增加了毒性[9]。

5 全腸道灌洗

對這類中毒患者進行洗胃已被廣大急診醫生所熟知，但對CCBs中毒的患者特別是緩釋劑中毒患者實施全腸道灌洗常被我們遺忘。Andis Graudins等認為4小時內可服用催吐藥物，緩釋劑中毒推薦使用聚乙二醇電解質進行全腸道灌洗[10]。全腸道灌洗對患者生存率的影響文獻報道不一，但在出現心動過緩、低血壓、腸梗阻發作時不推薦使用[11]。

6 其它治療

胰高血糖素、垂體后葉素、左西孟旦、亞甲藍，磷酸二脂酶抑制劑氨力農、米力農，主動脈球囊反搏也有報道用于治療嚴重CCBs中毒[12]。