化膿性心包炎行心包穿刺并心包內注射尿激酶1例護理體會

楊瑞紅，李銀平

（濟寧醫學院附屬醫院，山東 濟寧 272100）

心包臟層與壁層發生炎癥性改變即為心包炎。 臨床上最常見的是急性心包炎[1-2]。急性心包炎中，最容易發生心包縮窄的是化膿性心包炎（20-30%）。感染性縮窄性心包炎常見原因主要纖維素滲出、增生、黏連和鈣化，沉積纖維素的降解減少，誘發心包縮窄[3]。心包內尿激酶灌洗有助于徹底引流積液，降低心包厚度及減輕黏連，并有效防止滲出后心包縮窄的發生[4]。因此，此類病人心包穿刺引流過程中的觀察與護理，沖洗、引流的護理及并發癥的觀察顯得尤為重要；現將護理體會報告如下：

1 臨床資料

患者：男，62歲，發現左臀包塊破潰，可見黃色膿性物滲出，3天后出現胸痛、劍突下疼痛，伴發熱、惡心，體溫最高達39℃，伴咳嗽、咳痰；胸腔穿刺引流為黃色膿液，血培養：金黃色葡萄球菌感染，心臟彩超提示心包腔內可見不規則液性暗區，大量分隔反射，部分呈“網格狀”；查體：頸靜脈充盈。心律規則，心音遙遠。左側骶尾部、肛門外上方約4cm×5cm皮膚缺損創面。診斷：心包積液，心包炎，敗血癥，軟組織感染。給予抗感染治療，清創、去除感染灶，抗凝，營養支持等治療。行心包穿刺，引流出土黃色膿性心包積液。經過間斷生理鹽水沖洗，肝素鈉鹽水及尿激酶溶液灌洗后引流液逐漸轉為淡黃色膿液、淡黃色澄清液；在連續3天未引出液體后，于置管12天后拔除心包引流管。住院20天后治愈出院。

2 護 理

2.1 病情觀察及護理

監測并記錄患者體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，關注心率增快、血壓減低、脈搏細弱等心包填塞征象；記錄尿量及出入量；注意詢問患者不適主訴及疼痛情況。

2.1.1 體溫管理

4h監測，在使用抗生素前抽取血培養，體溫高于37.5°時，給予物理降溫、清開靈3g沖服、布洛芬片0.2 g口服、復方氨林巴比妥注射液2 mL肌肉注射。用藥后每小時監測體溫，記錄汗液量、尿量及出入量。限制探視時間，防止交叉感染；保證睡眠；每餐進食后漱口，清潔口腔、預防感染，增加患者舒適度，增進食欲。

2.1.2 疼痛護理

護士全程在疼痛護理過程中發揮重要作用，包括疼痛篩查與性質評估，使用止痛藥，預防和觀察藥物不良反應，提供疼痛教育[5]。患者入院后采用數字疼痛評估量表進行疼痛篩查，包括疼痛的強度、性質、部位、誘發或緩解的因素等，鼓勵病人自我評價。遵醫囑使用非甾體類抗炎藥或杜冷丁進行鎮痛治療；并在用藥后進行鎮痛效果評價，加強對疼痛的管理。

患者入院時疼痛為0分，在引流出共710 mL引流液后出現疼痛，評分4分，考慮與應用尿激酶、穿刺管刺激等有關，遵醫囑鹽酸哌替啶注射液0.025 g肌肉注射，復評疼痛評分0～1分。

2.2 導管的護理

2.2.1 置管前的準備

評估生命體征；準備穿刺用物，物品擺放合理；備齊搶救物品及藥品等；向患者宣講心包穿刺的作用、價值；告知患者置管過程和配合事項，消除顧慮及思想負擔；協助醫生行床旁超聲進行心包積液的診斷、定位、定量并評價血流動力學受影響程度；保持環境安靜、清潔、溫暖、光線適中，減少人員出入。

時間選擇在非探視、治療與操作相對少的時間段，地面消毒與環境清潔半小時后；醫生行超聲確定穿刺點后用筆標記體表皮膚；搶救車和除顫儀等置于合理位置，減少人員走動；患者半坐位，后背及骶尾部應用軟枕。

2.2.2 置管過程中的配合

共同核對患者，注意患者面色、呼吸，密切監測心率、心律、血壓，并加強與患者的溝通以了解不適情況；指導患者放松、避免緊張情緒、深呼吸、翻身和咳嗽；如患者有出冷汗、煩躁、血壓下降等情況可能是出現胸膜反應、出血、心包填塞甚至休克等情況。術前再次確認患者身份、穿刺部位，在定位點進針約2.5cm回抽出土黃色膿性心包積液，置入約10 cm，退出導絲，注射器抽液，并給予生理鹽水灌洗。置管成功后做好管道固定，觀察引流色、狀、量，首次引流100 mL，行膿液一般細菌涂片檢查、膿液抗酸涂片檢查、膿液培養及鑒定+藥敏試驗；之后每次引流量≤200 mL。

操作過程中無血壓下降、惡性心律失常及不適情況的發生。

2.2.3 置管后的護理

每小時查看敷料滲出及紅腫等情況，如有污染、潮濕、脫落等情況及時換藥。

每4小時生理鹽水沖洗引流管，預防導管堵塞，沖洗過程中遵循先抽出再注入的順序，并且避免用力過猛，均勻適當用力以避免導管損壞。每天心包內注射尿激酶一次，配置方法：0.9%氯化鈉注射液100 mL+尿激酶10 wu（濃度5000單位/毫升），0.9%氯化鈉注射液500 ml+肝素鈉注射液12500 u。嚴格無菌操作，在注入藥物之前首先用生理鹽水沖洗導管，至流出液澄明，然后向心包腔內注入稀釋的尿激酶溶液40 ml，夾畢引流管；藥物注入心包腔后，協助患者變換臥位，采用平、左、右、坐交替原則，每個臥位15分鐘，使藥物與心包腔臟、壁兩層盡可能的密切接觸，以增加藥物療效，操作過程中觀察不適癥狀與體征、有無心律失常、疼痛等。間隔4小時后放液，每次引流完畢后肝素鈉鹽水封管。

健康宣教：臥床休息，避免劇烈活動和情緒緊張，告知導管的作用，導管需妥善固定，防止扭曲，避免拉、拽造成斷裂和脫落；引流袋的放置應低于穿刺點水平面，防止導管內液體倒流造成感染。

復查超聲：心包積液（中量），三尖瓣反流（輕度）。七日后超聲檢查印象：心包積液（少量）。該患者行心包穿刺引流3天后引流液轉為淡黃色膿性；繼續引流5天后轉為淡黃色、清亮；連續3天無引流液引出，于置管后12天拔除。

2.3 營養支持

患者處于高代謝消耗狀態，蛋白丟失和攝入不足、高消耗狀態導致低蛋白血癥，低蛋白血癥對身體恢復不利，應用成人營養風險篩查單評估營養風險為3分，為有風險患者； 針對病情，給予低鹽低脂、高蛋白、高熱量飲食，建議患者多進食魚、蝦、蛋清和牛奶等富含蛋白的食物，適量進食蔬菜和水果攝入纖維素和維生素，靜脈營養支持和白蛋白泵入。

經護理，體重由63kg增加至72kg，營養風險篩查結果由3分降至1分，患者營養狀況改善。

2.4 皮膚護理

目前用來評估患者壓瘡風險的工具有40多種[6]，我院針對成人進行壓瘡風險評估應用 Brsden Scale壓瘡危險因素評估量表，該患者評分14分，為中度風險等級；患者無法平臥、活動受限、低蛋白血癥且合并骶尾部軟組織損傷。責任護士在全面評估后制定和實施了預防措施，包括：加強舒適護理，保持皮膚清潔、干燥，應用氣墊床，采用側、半、坐交替，坐位時臀部墊軟枕使左臀懸空，兩側髖部應用泡沫敷料局部減壓，皮膚受壓處應用賽膚潤局部涂抹等多項措施；皮膚缺損創面、紅腫，有膿性積液，處理：創面2天換藥1次：搔刮創面至滲血，紗布填塞，敷料包扎；9天后創面肉芽新鮮，改為4天換藥1次。

通過采取以上措施，創面基底可見肉芽，無明顯膿性分泌物。

2.5 心理護理

患者為家庭主要經濟來源，發病后輾轉于多家醫院就診造成患者擔憂和緊張等不良心理，高熱和疼痛等不適增加患者焦慮；責任護士針對該患者采取增加溝通、主動講解病因、治療與注意事項等措施，使患者正確認識自身疾病；指導家屬多給予患者鼓勵和關愛，增加安全感。

患者住院3天后能主動與醫護人員和家屬溝通交流，并能夠積極配合治療和護理。

3 體 會

心包積液主要從病因治療、引流積液、預防縮窄三方面開展，在膿性積液診斷明確的情況下，盡早排出積液是關鍵，膿性積液中大量的纖維蛋白凝固使得導管容易阻塞。該例患者床旁超聲可見明顯纖維素滲出，高度懷疑為膿性，符合穿刺引流指征，而穿刺引流過程中有效的引流和保持導管通暢成為護理重點，在引流過程中通過采用鹽水沖洗、尿激酶灌洗溶解纖維蛋白以徹底引流、肝素鈉鹽水封管保持管路通暢綜合措施后取得良好效果，由此得出，尿激酶灌洗和導管沖洗可達到膿性積液徹底引流的效果。通過加強導管、疼痛、營養支持、活動指導與皮膚護理等一系列措施，該患者預后良好，無縮窄性心包炎的發生，在該例患者的治療過程中密切的觀察與護理是成功的基礎。