探討基層醫院如何降低婦產科剖腹手術后盆腹腔粘連臨床體會

郭玲平

（陜西省紫陽縣婦幼保健院，陜西 安康 725300）

據不完全統計，曾在外院接受第一次手術者本次來我院接受第二、三次手術患者共338例，腹腔粘連約267例，粘連率約達79%，第一、二、三次先后均在我院行剖腹手術的共2994例，腹腔粘連約1668例，粘連率約達55.7%，預防術后粘連可減少造成再次手術困難或手術損傷，可提高再次手術的成功率。預防粘連的手術操作基本原則；良好的手術技能是減少粘連的基礎，防粘連液的應用對預防粘連起到了很好的協助作用。

剖宮產術后粘連：常見發生的部位是子宮前壁與腹壁、子宮與膀胱、大網膜及腸管。通常情況下，這樣的粘連是不會有什么癥狀，但若是需要第二次或第三次剖腹手術，尤其是近20年來婦產科手術絕大多數都是采用下腹部橫弧形切口，這種切口因手術中分離腹直肌鞘較廣，創面較大，組織損傷重，術后腹壁粘連較重，故兩次或兩次以上手術存在腹壁解剖層次不清，進入腹腔困難，容易損傷臨近臟器，且臟器暴露也較為困難。如果再合并有盆腔粘連，麻醉效果差，術中可能致膀胱、腸管等重要臟器損傷，也會對再次的手術造成諸多麻煩。

例：馮某某，女，35歲，于2008年8月5日孕足月因胎兒宮內窘迫而來我院行二次剖宮產術，因前次剖宮產造成子宮前壁中下段與腹前壁大面積粘連，且粘連很緊，使手術進行十分困難，手術時間延長，如果本次手術采用從原腹壁橫切口進腹，其手術困難和嚴重后果不難設想。

我院曾先后接收三例原在外院同一醫院行剖宮產術，本次來我院行第二次剖宮產術，術中打開腹腔即發現大網膜與腹前壁及部分子宮前壁粘連，為盡快娩出胎兒，大致分離粘連后橫行切開子宮下段肌壁，娩出胎兒和胎盤，先將子宮切口肌層行常規縫合，使之切口止血，然后發現子宮前壁切口稍上方與腹壁粘連很緊，且粘連處將子宮前壁扭向盆腔左側，鈍性分離粘連非常困難，只能采取銳性分離，這種分離恐損傷腸管，子宮血管和輸尿管，必須靠近子宮前壁粘連處分次、小塊逐次切開、鉗夾、止血來分離粘連、爾后創面用絲線結扎出血處以暫時止血。分離后子宮表面創面用可吸收薇蕎線先間斷縱形縫合，然后再褥式縱行包埋縫合子宮創面邊緣漿膜層，縫合子宮切口漿膜層時與子宮粘連分離之創面漿膜層下段連接，盡量使子宮表面保持光滑，消滅粘連面，以避免再發生粘連。關腹前清除盆、腹腔內血塊，然后常規用生理鹽水1000 mL、甲硝唑500 mL沖洗盆、腹腔后，為防止再次粘連，盆、腹腔內注入羧氨基葡聚多糖鈉生物膠體液50 mL后關腹。腹膜彈性較好，關腹時避開腹壁分離的粘連粗糙面，盡量在光滑處縫合腹膜以關腹，術后恢復良好。

婦科手術后最常見的粘連部位是大網膜與回腸、腸管與腸管、子宮、附件等。粘連形成的婦科高危疾病有子宮肌瘤剔除術后，慢性盆腔炎癥性疾病，接受過卵巢和輸卵管手術的。婦女一生在慢長的歲月中要承受孕育、分娩外，還可能患其它多種疾病，如宮外孕、子宮肌腺病、各種生殖器腫瘤或組織發生癌變，如子宮內膜癌、宮頸癌、惡性葡萄胎、卵巢癌等需切除子宮時，若一些微創手術或藥物不能替代，需兩次或兩次以上剖腹手術的，手術次數多寡與粘連程度呈正比關系，若手術者手術動作粗暴、患者將會在現有疾病痛苦中還要承受另外更多的痛苦，并且粘連會增加后續手術的難度。

婦產科開腹手術是常事，若術中手術粗暴，可能會造成粘連或加重粘連，術后粘連是指手術創傷所造成的組織、器官之間的異常纖維連接，已成為婦產科手術最常見的并發癥。根據部位和涉及組織的不同，粘連可引起病理性的并發癥，由于粘連會對患者體內的臟器活動施加限制，所以腹、盆腔粘連會造成患者慢性盆腔疼痛，性交痛、或消化道不適，可能造成手術損傷，甚至發生腸梗阻而可能危及生命，嚴重影響患者的日常生活與生存質量，使其精神、身體遭受多重打擊。輕柔操作減少組織損傷，縮短手術時間以減少組織暴露時間和對組織的刺激，對已有術后粘連的患者，再次行二、三次手術時在允許的情況下，一定要盡可能解除粘連，并將粘連分離創面選擇組織反應低的縫線，如可吸收細薇蕎線包埋式縫合，使其表面保持光滑。

為了減少術后粘連并發癥的發生，要嚴格掌握手術指針，輕柔的手術操作、沖洗腹、盆腔、預防感染、避免異物存留均是預防粘連形成的措施，手術結束關腹前腹腔內可注射一定量的防粘連液藥物，如生理鹽水或欣可聆注射液、透明質酸鈉凝膠賽必妥、術爾泰藥液等，必要時可注入恰當、適量的抗生素可有效防止盆腔手術后因炎癥出現盆腔粘連。基層醫院因受經濟條件限制，還有技術力量，設備等諸多方面影響，只能因地置宜，除使用防粘連液藥物外訓練良好的手術技能是減少粘連的基礎。