經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)對(duì)肝臟及心臟的影響

黃 山， 周 昊， 陳雪玲， 姚 欣， 湯善宏， 楊國(guó)棟， 秦建平

1 川北醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院， 四川 南充 637000； 2 中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科， 成都 610083；3 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 四川 南充 637000

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)自1989年應(yīng)用于臨床以來(lái)[1]，隨著操作技術(shù)的不斷改進(jìn)、成熟，尤其是專(zhuān)用TIPS支架的應(yīng)用，其療效愈來(lái)愈好，各種并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，且嚴(yán)重程度減輕，由于TIPS術(shù)后門(mén)-體直接分流及門(mén)靜脈壓力降低，勢(shì)必打破患者術(shù)前的全身和局部血流動(dòng)力學(xué)平衡，逐步建立起新的平衡，這些改變對(duì)患者臟器是否有影響一直是臨床關(guān)注的問(wèn)題。本文旨在通過(guò)綜合分析國(guó)內(nèi)外有關(guān)TIPS術(shù)前術(shù)后患者血清生化指標(biāo)、影像學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)的變化等相關(guān)文獻(xiàn)，綜述了TIPS對(duì)患者肝臟和心臟的影響。

1 TIPS對(duì)肝臟的影響

1.1 對(duì)肝功能的影響 TIPS門(mén)-體直接分流，使部分門(mén)靜脈血液不通過(guò)肝臟直接到體循環(huán)，門(mén)靜脈血液收集了富含各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的腸道血液，部分分流過(guò)后對(duì)肝功能的影響倍受關(guān)注。劉滿華等[2]對(duì)116例TIPS患者隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周膽紅素升高(P<0.05)，3個(gè)月內(nèi)下降至基線值；術(shù)后1周、3個(gè)月ALT、AST及Alb水平均無(wú)明顯變化。Busk等[3]報(bào)道了25例TIPS患者術(shù)后1周ALT水平升高(P<0.05)，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ降低(P<0.000 5)，4個(gè)月恢復(fù)至基線值；術(shù)后1周膽紅素水平升高(P<0.005)，隨訪至4個(gè)月時(shí)有下降但未恢復(fù)至基線值；由此推測(cè)TIPS對(duì)患者肝功能在短期內(nèi)有一定損害，患者術(shù)后1周膽紅素水平升高的原因可能為建立TIPS分流道時(shí)，穿刺對(duì)肝臟造成損傷，置入支架對(duì)肝組織形成擠壓，影響部分膽汁不能正常排出，同時(shí)門(mén)靜脈血分流，肝臟灌注減少，代謝功能下降，導(dǎo)致肝功能受損。宦徽等[4]報(bào)道了TIPS術(shù)后1周膽紅素水平升高，6個(gè)月開(kāi)始逐步恢復(fù)，12個(gè)月恢復(fù)至基線水平；術(shù)后1周ALT水平明顯升高，3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至基線水平；術(shù)后1個(gè)月AST水平升高達(dá)峰值、INR增加，1年后AST、INR與基線相比均無(wú)明顯差異；TIPS術(shù)后1周由于肝細(xì)胞的急性損傷致肝功能受損，而隨著穿刺道附近受損肝細(xì)胞的修復(fù)，肝功能逐漸恢復(fù)到基線水平，因此TIPS不會(huì)造成患者肝功能的長(zhǎng)期損害。另有相關(guān)研究[5]表明，TIPS對(duì)患者中長(zhǎng)期的肝功能沒(méi)有明顯影響。繆洪飛等[6]對(duì)76例TIPS患者隨訪結(jié)果表明，TIPS術(shù)后早期，Child-Pugh A級(jí)患者肝功能受損，而B(niǎo)/C級(jí)患者的肝功能可獲益，所有患者隨訪5年后肝功能無(wú)明顯變化，認(rèn)為T(mén)IPS術(shù)后肝動(dòng)脈血流相應(yīng)代償增加以及中長(zhǎng)期體循環(huán)血流重新分布，門(mén)靜脈及肝血竇壓力的降低改善了脾臟、胃腸道淤血，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收的同時(shí)有效吸收腹腔積液，增加了外周有效循環(huán)血量，因此肝功能得到恢復(fù)。由于Child-Pugh B/C級(jí)患者受門(mén)靜脈高壓影響大，術(shù)后癥狀改善較Child-Pugh A級(jí)患者明顯。綜上所述，TIPS術(shù)后患者肝功能短期受損，轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素水平升高，一般在2周～6個(gè)月恢復(fù)到術(shù)前水平，TIPS術(shù)后1年及以上對(duì)患者的肝功能無(wú)明顯影響。

1.2 對(duì)肝臟血流動(dòng)力學(xué)的影響 TIPS分流導(dǎo)致全身血流的重新分布，勢(shì)必也會(huì)影響肝臟的血流動(dòng)力學(xué)。Palikhe等[7]對(duì)TIPS術(shù)前術(shù)后肝臟的血流動(dòng)力學(xué)研究表明，TIPS術(shù)后30 d門(mén)脈壓力、門(mén)靜脈直徑(portal vein diameter，PVD)、脾靜脈直徑(splenic vein diameter，SVD)均較術(shù)前降低；門(mén)靜脈流速(portal vein velocity，PVV)、門(mén)靜脈血流量(portal vein flow，PVF)較術(shù)前增加。另有研究[8-9]表明，TIPS術(shù)后患者的PVV、PVF增加，而SVD、PVD內(nèi)徑部分縮小，術(shù)后門(mén)靜脈壓力的降低導(dǎo)致PVD、SVD一定程度縮小，同時(shí)使PVF增加和PVV加快。Stankovic等[10]報(bào)道了11例TIPS患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化，術(shù)后4周PVV較術(shù)前增加38%，門(mén)靜脈流入量較術(shù)前增加284%，肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈血流量分別較術(shù)前增加50%和43%，術(shù)后總肝灌注增加了424 ml/min。TIPS術(shù)后肝動(dòng)脈血供代償性增加以及術(shù)后回心血流增多導(dǎo)致心輸出量增加，可能維持了肝臟的灌注。另一項(xiàng)研究[11]發(fā)現(xiàn)，TIPS術(shù)后2周、12周腸系膜上靜脈、脾靜脈、門(mén)靜脈血流峰值及血流量較術(shù)前增加。吳晶晶等[12]報(bào)道了肝硬化患者TIPS術(shù)前、后肝臟灌注參數(shù)，結(jié)果顯示，術(shù)后7 d肝動(dòng)脈灌注量和灌注指數(shù)增高，門(mén)靜脈灌注量和總肝灌注量改變不明顯，認(rèn)為T(mén)IPS能有效降低門(mén)靜脈壓力，增加肝動(dòng)脈灌注量，不會(huì)使門(mén)靜脈有效灌注銳減和總肝灌注不足。另多項(xiàng)研究[13-15]表明，TIPS分流并未導(dǎo)致肝臟的灌注減少。

1.3 對(duì)肝臟硬度的影響 Jansen等[16]通過(guò)瞬時(shí)彈性成像及剪切波彈性成像前瞻性研究了83例患者TIPS術(shù)前、后的肝脾硬度及炎癥相關(guān)指標(biāo)的變化，結(jié)果表明術(shù)后7 d 27例患者肝硬度(liver stiffness，LS)增加10%以上，56例患者LS降低不足10%或保持不變，表明LS的變化與門(mén)靜脈壓力變化相關(guān)，但同時(shí)也受到肝內(nèi)血管壓力、肝臟炎癥和纖維化程度等因素的影響；研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后LS增加的患者與較高的全身性炎癥因子(IL-1b、IL-6、IL-8、IL-18、IFN)水平和較差的生存率相關(guān)。另一項(xiàng)研究[17]也表明，LS降低與門(mén)靜脈壓力降低相關(guān)(r=0.558)。韓浩等[18]采用剪切波彈性成像技術(shù)檢測(cè)TIPS患者肝臟和脾臟剪切波速度(shear wave velocity，SWV)變化，術(shù)后7 d門(mén)靜脈壓力和脾臟SWV均較術(shù)前下降，而肝臟 SWV，門(mén)靜脈、脾靜脈內(nèi)徑均較術(shù)前無(wú)明顯變化。SWV反映了肝脾硬度，TIPS術(shù)后肝硬度未明顯下降的原因可能是由肝硬化不可逆轉(zhuǎn)和TIPS術(shù)后檢查間隔時(shí)間短(5～7 d)所致。另有研究[19-22]報(bào)道，TIPS術(shù)后門(mén)靜脈壓力下降，但肝硬度沒(méi)有明顯變化，而脾硬度與術(shù)后門(mén)靜脈壓力下降相關(guān)。綜上所述，TIPS術(shù)后門(mén)靜脈壓力、脾臟硬度(spleen stiffness，SS)均下降，SS與門(mén)靜脈壓力的下降存在一定相關(guān)性；而術(shù)后LS受多因素影響，部分患者LS下降，尚有待大樣本、長(zhǎng)期研究加以驗(yàn)證。

2 TIPS對(duì)心臟的影響

2.1 對(duì)心肌標(biāo)志物的影響 目前有關(guān)TIPS對(duì)患者心肌標(biāo)志物影響的研究相對(duì)較少，一項(xiàng)對(duì)55例TIPS患者的研究[23]表明，術(shù)后24 h血清糖原磷酸化酶同工酶水平較術(shù)前升高，而高靈敏肌鈣蛋白(hsTnT)、肌酸激酶 MB 同工酶、肌紅蛋白和心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白水平無(wú)明顯變化；回歸分析顯示，術(shù)前較高的hsTnT和心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白水平以及術(shù)后較高的hsTnT、心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白、肌紅蛋白和糖原磷酸化酶同工酶水平與存活率呈負(fù)相關(guān)。Busk等[3]報(bào)道了25例TIPS患者術(shù)后1周血管加壓素前體較術(shù)前降低18%，心房利鈉肽較術(shù)前增加 52%，在4個(gè)月后恢復(fù)到基線值。術(shù)后1周、4個(gè)月醛固酮較基線下降，而腎上腺素、hsTnT無(wú)明顯變化。去甲腎上腺素術(shù)后1周無(wú)明顯改變，但術(shù)后4個(gè)月較基線增加。心房利鈉肽增高提示TIPS術(shù)后前負(fù)荷增加，高動(dòng)力循環(huán)加重，但與心房利鈉肽相關(guān)的舒張功能未受到明顯損害；血管加壓素前體和醛固酮下降顯示TIPS術(shù)后腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的失活及心臟收縮功能的改善；去甲腎上腺素的升高與中心血容量恢復(fù)與左心室內(nèi)徑的增加相關(guān)。綜上所述，TIPS導(dǎo)致了相應(yīng)心肌標(biāo)志物升高，提示高動(dòng)力循環(huán)的加劇，較高的心肌標(biāo)志物可能導(dǎo)致生存率降低。

2.2 對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)的影響 Busk等[15]研究表明，術(shù)后7 d胸血容量增加至總血容量的10.4%，內(nèi)臟血容量減少至總血容量的11.9%，心輸出量、右心房壓、平均肺動(dòng)脈壓、每搏輸出量、心率均較術(shù)前增加，全身血管阻力較術(shù)前減少，而中心動(dòng)脈血容量、肝血容量無(wú)明顯變化，認(rèn)為T(mén)IPS術(shù)后血液從內(nèi)臟血管床到中樞血管床的重新分布改善了中樞低血容量并減輕了內(nèi)臟血管充血，同時(shí)門(mén)靜脈高壓緩解，前負(fù)荷增加、后負(fù)荷降低，高動(dòng)力循環(huán)進(jìn)一步加重。另有研究[3]報(bào)道，TIPS術(shù)后1周每搏輸出量、中心動(dòng)脈血容量和中心動(dòng)脈血容量/總血容量增加，而總血容量和血漿容量下降，心率無(wú)明顯改變。中心動(dòng)脈血容量升高是由于收縮功能的改善(每搏輸出量的增加)所致。術(shù)后4個(gè)月，心率較術(shù)前增加15%，心輸出量和每搏輸出量仍保持增加，表明4個(gè)月時(shí)心臟收縮功能持續(xù)改善。另有研究[24]發(fā)現(xiàn)，TIPS術(shù)后患者右心房壓、平均肺動(dòng)脈壓、毛細(xì)血管楔壓和心輸出量較術(shù)前增加，全身血管阻力較術(shù)前降低，但在24 h后均恢復(fù)至基線。所有患者均對(duì)TIPS有足夠的血流動(dòng)力學(xué)適應(yīng)性，未出現(xiàn)心衰的跡象。Modha等[25]研究表明，TIPS術(shù)后充血性心衰很少見(jiàn)，883例TIPS患者中有8例(0.9%)患者出現(xiàn)充血性心衰，但這些患者并未出現(xiàn)預(yù)后不良。另有文獻(xiàn)[26]報(bào)道，TIPS可以增加心排血量并惡化高動(dòng)力循環(huán)，發(fā)生無(wú)癥狀心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增大。綜上所述，TIPS術(shù)后增加的高動(dòng)力循環(huán)可能加重心功能負(fù)擔(dān)，但大多數(shù)患者可耐受，對(duì)于重度肺動(dòng)脈高壓，重度心衰患者應(yīng)為T(mén)IPS禁忌證。

2.3 對(duì)心臟形態(tài)及功能的影響 有研究[3]報(bào)道了TIPS術(shù)后1周和4個(gè)月左心室內(nèi)徑較術(shù)前分別增加9%和16%，而室間隔和左心室后壁的厚度沒(méi)有變化，表明術(shù)后前負(fù)荷增加、高動(dòng)力循環(huán)加重。Kovacs等[27]在TIPS術(shù)后24 h觀察到左右心房增大，但3～6個(gè)月時(shí)恢復(fù)，6個(gè)月時(shí)除左心室質(zhì)量增加8%以外，所有心臟大小恢復(fù)至基線值。Merli等[28]對(duì)11例TIPS術(shù)后患者心臟功能隨訪發(fā)現(xiàn)，左心室舒張末直徑在6個(gè)月內(nèi)增加，1年內(nèi)趨于基線值，而左心房直徑、右心房直徑、右心房舒張末直徑在TIPS前后無(wú)明顯差異。該研究認(rèn)為高循環(huán)作用使心臟功能短暫受損，并不會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期不良改變。Wannhoff等[29]對(duì)是否接受了TIPS治療的兩組肝硬化門(mén)靜脈高壓患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，TIPS術(shù)后1～5年與術(shù)前相比左心房中位直徑從37 mm增加到40 mm，左心室舒張末直徑從45 mm增加到48 mm，肺動(dòng)脈收縮壓從25 mm Hg增加到30 mm Hg。術(shù)后1～5年分流組與對(duì)照組相比左心房中位直徑、左心室舒張末直徑、肺動(dòng)脈收縮壓明顯增加，分流組與對(duì)照組的肺動(dòng)脈高壓患病率分別為4.43%和 0.91%，以上說(shuō)明TIPS對(duì)患者的心血管系統(tǒng)有長(zhǎng)期影響，并且與肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率增加有關(guān)。因此，TIPS術(shù)后對(duì)心血管系統(tǒng)影響需進(jìn)一步長(zhǎng)期研究。

3 總結(jié)

目前研究認(rèn)為T(mén)IPS術(shù)后對(duì)患者近期肝功能有一定影響，但中遠(yuǎn)期沒(méi)有明顯影響；對(duì)有TIPS適應(yīng)證的患者，TIPS術(shù)后對(duì)心臟功能早期無(wú)明顯影響，但有文獻(xiàn)報(bào)道了TIPS對(duì)心臟功能中遠(yuǎn)期可能有一定影響，未來(lái)需要多中心，大樣本的長(zhǎng)期研究進(jìn)一步證實(shí)。