淺析葉天士絡病理論辨治脅痛特色

郭 靜，魯玉輝

（福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州350122）

清代名醫葉天士《臨證指南醫案》中記載了大量關于絡病的辨證論治及治絡之法的醫案， 如脅痛、胃脘痛、虛勞、痹證等病證，其絡病理論應用廣泛，完善了的絡病證治體系。 葉天士提出“久病入絡”“久痛入絡”的觀點，認為病邪侵襲人體后是由經入絡，由氣及血的發展過程，從而使得絡病理論成為指導內傷疑難雜病辨證論治的重要學術理論。本文通過淺析葉天士絡病理論辨治脅痛特色，深入挖掘中醫經典理論對臨床的指導價值，為中醫內傷雜病的辨證論治提供新的思路與方法。

1 葉天士對絡病理論的認識

《靈樞·邪氣藏府病形》載：“陰之與陽也，異名同類，上下相會，經絡之相貫，如環無端”［1］，首次提出了“經絡”概念。葉天士繼承和發揚了《黃帝內經》中的經絡學說，并在《金匱要略》有關病證方藥的啟發下，首次提出“絡病”概念。 葉天士認為絡脈是指臟腑深部的絡脈，絡是聚血之地，而絡病是指病邪發展過久而入臟腑的深部［2］。 《臨證指南醫案》中有多處體現其絡病理論的學術觀點，如《臨證指南醫案·虛勞》王案“久客勞傷，氣分痹阻，則上焦清空諸竅不利。 初病在氣，久則入血，身痛目黃，食減形瘦”［3］，表明病初起為氣結在經，日久則入血傷絡；又有《臨證指南醫案·諸痛》陳案：“久痛必入絡，氣血不行發黃，非疸也”［3］；李案：“積傷入絡，氣血皆瘀，則流行失司，所謂痛則不通也。 久病當以緩攻，不致重損”［3］。 葉天士據此提出“久病入絡”“久痛入絡”等絡病理論，揭示疾病的發展是由氣及血、由淺入深的演變規律。 并且認為醫者若不識絡病，不明絡病治法，則“愈究愈窮”，強調了絡病理論在臨床辨治疾病中的重要性，為后世醫家對絡病理論的研究提供了實踐依據。

2 脅痛的病因病機

脅痛病名首見于《黃帝內經》，《靈樞·五邪》載：“邪在肝，則兩脅中痛”［1］，表明本病的發生通常與肝臟有關。 《素問·刺熱》曰：“肝熱病者……脅滿痛，手足躁，不得安臥。 ”［4］指出脅痛致病與寒、熱、瘀等相關。 肋痛主要病機：一方面外感寒邪，初病在氣，肝絡氣機郁滯，日久煉液成痰入血絡，痰濁瘀血蘊結，致肝失疏泄，不通則痛；另一方面久病傷血，氣血耗傷導致肝脾腎三臟虧虛，肝陰不足，絡脈失于榮養為痛。 故脅痛絡病的基本病機是精血虧虛，肝絡失和。

3 基于絡病理論對脅痛的辨證論治

葉天士在《臨證指南醫案》中說：“脅痛乃由經脈，繼及絡脈，大凡經主氣，絡主血……諸家不分經絡，但忽寒忽熱，宜忽無效。 ”明確提出脅痛可從經絡角度來辨證治療。 《臨證指南醫案·脅痛》汪案中：“凡經主氣，絡主血，久病血瘀，瘀從便下。 ”［3］指出脅痛入絡乃由氣及血，初起病變在肝氣，日久則入血絡，絡脈瘀阻，于是出現脅痛。 《葉氏醫案存真疏注》載：“古人治脅痛法有五，或犯寒血滯，或血虛絡痛，或血著不通，或肝火抑郁，或暴怒氣逆，皆可致痛”。 葉氏認為“痛為脈絡中氣血不和，醫當分經別絡，蓋久痛必入于絡，絡中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛”［5］，表明脅痛絡病在辨證時以虛實為綱，脅痛治則應遵循“初起在氣傷經，當以治氣理氣為主”“久病在血傷絡，當以治血活血為先”的原則，且以辛味藥來通絡的方法貫穿始終，使得理氣活血而不傷正，甘緩補虛而不膩滯。

3.1 絡實證 脅痛初起或因肝絡氣滯而脅肋脹痛，初病在氣，久病入血入絡，脅痛絡實者乃氣滯、血瘀、痰濕、寒凝等邪實積聚機表，故表現為不通則痛。

3.1.1 肝絡氣滯 由內傷七情導致的肝絡氣滯體現在《臨證指南醫案·脅痛》中“張案，脅脹夜甚，響動則降，七情致傷之病”［3］，即情志抑郁，肝絡氣機不暢則脅痛脹滿，治宜疏肝理氣，舒暢肝絡。 葉氏藥用橘葉、香附子、半夏、茯苓、姜渣，即二陳湯去甘草加香附子、姜渣。 香附入肝經，可理氣疏肝止痛。 如徐案，勞怒陽動，左脅閃閃，腹中微滿，因為大怒傷肝，肝絡氣逆則引起頭脹頭痛，脘腹脹滿。葉氏認為須用苦辛之藥，如郁金、山梔、半夏曲、降香末、橘紅和金石斛。 苦辛并進以調其升降，氣順通則不痛。

3.1.2 痰濕阻絡 痰飲是人體受某種致病因素作用后，在疾病過程中所形成的一種病理產物［6］，痰飲亦可作為致病因素。 痰飲內生，流注于脅肋，阻滯脅肋氣血運行，導致氣血運行不暢，不通則痛。 葉氏在《臨證指南醫案·脅痛》提出“痰飲搏擊”，明確指出了脅痛的致病之因與痰飲流注有關。 葉氏在辨治此類型脅痛病證時，主要用二陳湯溫化痰飲，并佐以白芥子。 因白芥子可治寒飲壅滯于胸膈，胸滿脅痛，可化痰散結，通絡止痛；同時加刺蒺藜和鉤藤，二者入肝經，能疏肝平肝［7］。 痰飲流注可致脅痛，脅肋為足厥陰肝經循行之處，痰飲停滯脅下，肝氣疏泄不利， 故在溫化痰飲的方中配伍疏肝理氣之品，如荊芥、防風、獨活、川芎、當歸、木瓜、絡石藤、徐長卿、桑枝等肝經之品，以祛風除濕，疏肝理氣［8］，使氣機運行通暢。

3.1.3 寒凝阻絡 葉氏在《臨證指南醫案·脅痛》中對寒凝阻絡導致的脅痛，亦有自己獨特的見解。機體外感寒邪，因寒性凝滯，侵入脅肋脈絡，導致“氣乘填塞阻逆”，如郭案，“痛必右脅中有形攻心，嘔吐清涎，周身寒凜，痛止寂然無蹤”［3］。 此乃寒入絡脈，氣乘填塞阻逆，脅絡滯塞不通，可用辛香溫通法以解寒凝阻絡，藥用蓽菝、半夏、川楝子、延胡索、吳茱萸、高良姜、蒲黃及茯苓。 其中蓽菝、半夏、吳茱萸、高良姜辛香走竄，入絡散寒；又由于“絡主血”，故“寒入絡脈氣滯者”，葉氏更加入延胡索、蒲黃以理氣活血，增強辛香散寒、溫通絡脈之力。

3.1.4 血絡瘀痹 《黃帝內經》載：“氣為血之帥，血為氣之母”，氣血相互依存、互相協調，才能在脈絡中正常運行。 葉氏認為“初為氣結在經，久則血傷入絡”，經絡為氣血運行之通道，疾病遷延日久，“血傷入絡”就會影響氣血在經絡中的正常運行，從而導致“久病血瘀”“久病瘀閉”。所謂瘀閉是指瘀血及痰飲等病理產物痹阻絡脈。 《臨證指南醫案·脅痛》中沈案，“初起形寒寒熱，漸及脅肋脘痛，進食痛加，大便燥結。 久病已入血絡，兼之神怯瘦損”［3］；王案，“左前后脅板著，食后脹痛，今三年已”［3］，久病在絡，氣血皆窒；再有汪案，“嗔怒動肝，寒熱旬日，左季脅痛，難以舒轉，此絡脈瘀痹，脅痛日久者，往往由于邪氣入絡，致絡脈瘀痹，不通則痛。 ”［3］脅痛的臨床癥狀常見于脅肋部“難以舒轉”“板著”及“進食痛加”等。

葉氏認為，對于血絡瘀痹的脅痛，諸家不分經絡，但忽寒忽熱，宣乎無效。 治須“辛泄宣瘀”，并且提出“絡以辛為泄”的觀點，同時根據兼夾癥配伍用藥?！督饏T要略》中“肝著”病，仲景主以旋覆花湯，借其宣散痹著之氣血。 葉氏宗《內經》肝病不越三法：辛散以理肝，酸泄以體肝，甘緩以益肝［3］。 肝為剛臟，必柔以濟之，須以辛甘潤溫之補，“辛香剛燥，決不可用”，所以用旋覆花湯為基礎方，同時配伍桃仁、當歸須等活血柔潤的藥物，作為辛潤通絡的基礎方。

3.2 絡虛證 素體虧虛無力，精血肝陰不足，絡脈失于榮養，正氣耗傷不榮則痛可致脅痛，如《金匱翼》云：“肝虛者，肝陰虛也。 陰虛則脈絀急，肝之脈貫隔布脅肋，陰虛血燥，則經脈失養而痛。 ”［9］

3.2.1 營絡虛寒 葉氏認為“至虛之處，便是容邪之處”［3］。 營絡虛寒作痛者，可見脅下疼痛，寢食難安，或重按得熱稍緩。 《臨證指南醫案·脅痛》朱案，“左乳旁痛繞腰腹，重按得熱少緩，此屬陰絡虛痛”［3］；如尤案，“痛從中起，繞及右脅。胃之絡脈受傷，故得食自緩。 但每痛發，必由下午黃昏，當陽氣漸衰而來”［3］。 因黃昏時分陽氣漸弱，陰氣漸甚，厥陰絡脈失于陽氣溫煦，濡養不榮則痛。 葉氏認為此病證須“溫通營分”才能祛除病邪，且以辛溫通絡法為宜，方用當歸桂枝湯。 其中當歸辛甘可溫潤通絡，肉桂及干姜辛溫，行溫通扶陽之功，配以炙甘草、大棗和茯苓等甘味藥物用以補虛，可達辛甘化陽的功效［10］。若營絡虛寒導致氣機凝滯較甚者，加用小茴香和丁香等辛溫之品，共奏辛溫通絡之功。

3.2.2 肝腎虧虛 脅痛癥狀與肝臟密切相關。肝性喜柔潤而惡干燥，脅痛日久必然會耗傷津液，終致肝腎虧虛。 肝腎虧虛可有肝腎陰虛和肝腎皆虛兩種。 《臨證指南醫案·脅痛》中對于肝腎虧虛的醫案亦有數例，如沈案，“暮夜五心熱，嗌干，左脅痛。 肝腎陰虧”［3］；胡案，“病起積勞陽傷，操持索思，五志皆逆。 而肝為將軍之官，謀慮出焉，故先脅痛。 晡暮陽不用事，其病漸劇。 是內傷癥，乃本氣不足，日餌辛燥，氣泄血耗”［3］；又程案中“診脈動而虛……，癥固屬虛，但參術歸芪補方，未能治及絡病”［3］。 葉氏提出“大凡絡虛，最宜通補”，宜宣辛甘潤溫通補益之法，藥用人參、酸棗仁、茯神、炙甘草、柏子仁、當歸、龍骨等以甘緩柔潤之品溫補益肝。 這些都表明治療絡病虛證不同于其他虛證，當行通補。

4 結 語

綜上所述， 葉氏基于絡病理論辨治脅痛時，主要以經絡虛實辨證為主。 脅痛初起在氣在經，邪實積聚不通則痛，常見于肝絡郁滯、痰濕阻絡、寒凝阻絡和血絡瘀痹證；脅痛病久入絡，精血虧虛，耗傷正氣，絡脈失于溫潤榮養而痛，常見于營絡虛寒和肝腎虧虛證。 在辨經絡上提出久病入絡，絡病由經病發展而來，從而以辨治絡病的思想治療脅痛。 在脅痛治療上注重柔肝，如葉天士在《臨證指南醫案·脅痛》“程案”言：“蓋肝為剛臟，必柔以濟之”［3］；同時善用辛味通絡法治療脅痛。 這不僅對脅痛與絡病診治提出了新的理論，同時也為臨床施治提供了借鑒。