“見肝之病，知肝傳脾”思想在抑郁癥防治中的運用

陳錦明，江學敏，王維斌，李琛峰，俞 潔*

（1.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州350122；2.福建中醫藥大學中醫證研究基地，福建 福州350122）

抑郁癥又稱抑郁障礙，是以心境低落、思維遲緩、意志活動減退、認知功能損害等為常見癥狀的精神疾患，屬中醫“郁證”“百合病”等疾病范疇。 抑郁癥的發病率逐年攀高，在2002 年世界衛生組織報告中預測，在2020 年的時候抑郁癥可能會成為僅次于心血管疾病的世界第二大疾病［1］。 現代醫學治療抑郁癥的化學藥物雖然療效顯著，但藥物服用時間長，長期服用后易產生多種不良反應及藥物依賴，對患者的身體傷害較大，因此，溫和、毒副作用少的中醫藥治療可以發揮其獨特優勢［2］。 中醫學理論認為：郁證的病因總屬情志所傷，臟腑功能失調，病位主要在肝，常可涉及脾，氣機郁滯是主要病機。 筆者試述仲景“見肝之病，知肝傳脾”這一“治未病”的思想在抑郁癥防治中的運用，以期為臨床醫師防治抑郁癥提供一些理論參考。

1 “見肝之病，知肝傳脾”思想的源流

《黃帝內經》曰：“圣人不治已病治未病”“肝受氣于心，傳之于脾”，首先提出了未病先防和已病防變的觀點。《難經》中進一步提出的“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實脾氣，無令得受肝之邪”，這便是仲景“見肝之病，知肝傳脾”思想的直接來源。 這一思想是從中醫學整體觀念出發，認為人體是一個有機的整體，如《黃帝內經》中言：“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝”，說明人體臟腑之間是一個統一的整體，一臟有病，則會影響到其他臟腑的功能。肝病及脾是在整體觀念的基礎上，按照五行學說推演而來，因肝屬木，脾屬土，肝木克脾土，使得肝病可致脾病。仲景以肝脾為例， 啟示后世在辨治疾病時從整體觀念出發，遵從疾病傳變規律，做到未病先防、已病防傳，達到治未病的預防目標。

2 肝、脾與抑郁癥的關系

根據目前國內外普遍采用的ICD-10 抑郁癥診斷標準［3］，抑郁癥患者通常具有心境低落、愉快感喪失、精力不濟或疲勞感等典型癥狀。 從中醫診斷理論而言，其病機有虛實之分，主要有氣虛、氣郁、痰、濕等。 據流行病學調查顯示：抑郁癥的中醫證型中肝郁脾虛證出現的頻次最高，占全部病例的40.4%；而從證的基本要素分布情況來看，病位要素出現頻次前兩位的依次為肝和脾，分別占全部病例的85.8%和76.3%，病性要素出現頻次前兩位的依次為氣虛和氣郁，分別占全部病例的66.2%和62.8%［3］。可見肝、脾兩臟參與了抑郁癥的發生發展，其病機多屬氣虛和氣郁。

生理上，肝主疏泄、屬木，脾主運化、屬土，二者五行相克為用，疏泄與運化相輔相成。 《名醫方論》言：“肝為木氣，全賴土以滋培”，脾主運化水谷，為氣血生化之源，脾氣散精于肝，則肝藏血、疏泄功能得彰。《黃帝內經·素問》所論“土得木而達”，《醫碥》所載：“木能疏土而脾滯以行”。 肝主疏泄，調暢臟腑氣機，則脾之運化功能得顯。 病理上，二者相互影響，如清代葉天士所言：“肝病必犯脾土，是侮其所勝也”。 抑郁癥肝郁脾虛證患者，肝失疏泄，氣機失暢，木旺乘土，脾失健運，可見氣短懶言、腹脹便溏；土虛木郁，肝疏泄不利，故見喜太息、脅痛等癥。 肝脾兩臟在生理上相互聯系，病理上相互影響，因此，在防治抑郁癥時，掌握肝、脾兩臟的生理特性和五行生克規律，維持其陰陽五行平衡，可以從根本上防止抑郁癥的發生發展。

3 “見肝之病，知肝傳脾”思想在抑郁癥防治中的運用

《中醫狀態學》中指出：根據中醫理論，按照疾病發生、發展的不同階段可將人體狀態分為未病狀態、欲病狀態、已病狀態和病后狀態，包括了臨床前、臨床中及臨床后生命體的不同特征［4］。 將“見肝之病，知肝傳脾”這一“治未病”思想運用到不同的人體狀態中，做到未病先防、欲病救萌、既病防變、瘥后防復［5］，可以全面地防治抑郁癥的發生與發展。

3.1 未病先防 未病狀態是人體通過“陰陽自和”的自我調整機制使生命體處于“陰平陽秘”的狀態，即健康狀態。 未病先防即是通過采取各種措施以防止疾病的發生。 抑郁癥作為精神疾患，其中醫病因多由于憂思、郁怒、恐懼等七情所傷，《柳州醫話》中言：“七情之病，必由肝引起。 ”因肝主疏泄，調暢氣機，而七情內傷與肝密切相關，情志之病多責之于肝；同時情志內傷易致氣機不暢，肝氣郁結，兩者間相互影響，互為因果。 因此對于抑郁癥的高危人群，應及早干預，可通過調節患者情緒、穩定患者心境實現未病先防。

如《素問·五臟生成》中言：“五臟相音，可以意識”，中醫理論認為五臟與五音相應，能夠調節臟腑陰陽，穩定情緒，而達到“陰陽平和”的狀態。五行音樂療法是一種以“角、徵、宮、商、羽”為主調的音樂，在中醫理論指導下通過選取對應主調音樂來調節五志，促使臟腑陰陽平和。 通過聆聽音樂來調整情緒，平衡陰陽，在抑郁癥的未病階段起著重要作用。除此，還可配合功法鍛煉疏通氣血、調和氣息、怡神健體，從而避免因七情內傷導致肝氣郁滯，實現未病先防。

3.2 欲病救萌 欲病，即人體健康狀態開始向疾病態發生偏頗，是處于未病與已病之間的狀態。 孫思邈言：“凡人有不少苦似不如平常，即須早道，若隱忍不治，希望自差，須臾之間，以成痼疾”，這里所提及的“苦似不如平常”就是欲病之態的表現［6］。 欲病救萌， 就是要在疾病早期及時服藥調理進行干預，防止疾病的進一步發展。

臨床中常見有心情郁悶、遇事悲觀等不良情緒，是介于健康和抑郁癥之間的一種臨床表現，稱為閾下抑郁［7］，是指有抑郁狀態表現卻又無法達到抑郁癥的臨床診斷標準。 此時可根據健康狀態要素積分判斷欲病狀態，實現風險預警，做到早發現、早干預，通過辨識狀態施以調攝，尤其是條暢情志。情志療法首見于《黃帝內經》，其曰“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，即心在志為喜、肝為怒、脾為思、肺為憂、腎為恐。張從正《儒門事親》中進一步提出“情志相勝”的方法，通過運用五行生克制化關系治療相應情志過極，以疏解郁滯，條暢氣機［8］。 張靖等通過運用“扶陽抑陰”等情志相勝方法對閾下抑郁人群進行中醫心理干預，結果顯示情志療法在干預閾下抑郁中療效確切［9］。

3.3 既病防變 既病防變是指生命體處于“陰陽失衡”的已病狀態。 若未及時進行干預治療，即會傳變到其他臟腑，如《古今醫統大全·郁證》所言：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁日久，百病多端。”情志內傷，肝氣郁結，郁而日久，則易侵犯他臟，因此，在抑郁癥的防治過程中， 要掌握其發生發展及傳變規律，以防止其進一步的發展和傳變，累及他臟。

抑郁癥早期以臟腑功能失調，氣機郁遏為主；久則由氣及血，變生多端，臟腑虛損［10］。 如《類政治裁》中言：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞”。 其初期以氣郁表現為主，可兼夾多種致病因素而成“六郁”，臨床多實證；后期由于臟腑氣血間的傳變，損及他臟，郁而百病生，病情可由實轉虛。 因此，對于抑郁癥的治療要做到早期診治，依據以五行生克乘侮關系推演出的疾病發展傳變規律，以防止疾病進一步演變。 如脾土健旺，則肝不乘脾，宜治肝木之病；若土氣不足，肝必犯之，治療上須肝脾同治，以實脾臟；若肝氣郁滯，則心火無所生，心失溫煦，神失所養而心神不安，應疏肝理氣，養心安神；若肝郁化火，日久傷及真陰，肝腎皆虛，腦神失養，治宜滋養肝腎。 既病防變，就是在疾病傳變之前，把疾病控制在本臟階段，防止疾病進一步發展，減少并發癥的出現，做到先安未受邪之地，因此，早期診治、防止傳變是抑郁癥既病防變的關鍵，使疾病在早期治愈，避免損及他臟，以達到治未病的目的。

3.4 瘥后防復 瘥后階段是指機體處于疾病初愈階段，臟腑功能尚未完全康復，此時若輕視瘥后的調理顧護，稍有不慎或可再患病且抑郁癥患者具有較高復發率，因此尤要注意病后階段的調護，以免病愈后復來。 由于抑郁癥的主要誘因為情志因素，故在疾病初愈階段中尤要注意情志調攝，對于抑郁癥愈后防復具有積極作用。

沈慧等［11］通過臨床研究發現：對抑郁癥患者進行中醫特色疾病管理能夠明顯提高患者的生活質量。 在抑郁癥的瘥后階段引入中醫健康管理思想，將更加利于抑郁癥患者的疾病康復，可以通過情志調攝、飲食調攝、起居調攝、運動保健、經絡調理、音樂療法等多個方面進行個性化的調理顧護。 抑郁癥的主要誘因是情志因素，在調暢情志中可根據個人喜歡選擇彈琴、閱讀等方式放松心情，注意與患者的情感交流，以喚起患者積極的情緒和自信心。 “正氣存內，邪不可干”，通過配合藥物干預條暢氣機，調護正氣，如《醫方論》中言：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”。遵循循序漸進的原則，進行適當的運動，以增強體質，顧護正氣。 中醫“見肝之病，知肝傳脾”思想蘊含著肝脾之間的相互關系和疾病傳變的內在聯系，應用于抑郁癥的防治具有重要意義。

4 結 語

“見肝之病，知肝傳脾”體現著中醫學的臟腑理論、五行學說，表明肝脾兩臟氣機相調、營血互養，在生理、病理上有著密切的聯系。 要根據肝脾二臟之間的生克制化關系，從未病先防、欲病救萌、既病防變、瘥后防復四個方面防治抑郁癥，發揚《黃帝內經》中“圣人不治已病治未病”的思想，提高抑郁癥的防治效果。