再談神經(jīng)外科重癥監(jiān)護亞專業(yè)的規(guī)范化建設

雷霆

重癥醫(yī)學起源于20世紀50年代，神經(jīng)外科重癥醫(yī)學起源早于重癥醫(yī)學，而最早的神經(jīng)外科監(jiān)護室出現(xiàn)于1923年美國的霍普金斯醫(yī)院。1947年Wilhelm T?nnis在德國建立了第一個神經(jīng)外科的重癥監(jiān)護病房，強調(diào)對于顱腦損傷病人的重癥救治觀念。隨后神經(jīng)重癥監(jiān)護病房逐漸在神經(jīng)外科建立起來。隨著重癥醫(yī)學發(fā)展成為一門相對獨立的學科，專科重癥監(jiān)護室也不斷擴大，包括術后監(jiān)護和重癥監(jiān)護治療，神經(jīng)重癥病人綜合治療的理念逐漸形成。上世紀80年代，國內(nèi)大型神經(jīng)外科中心相繼開始建立了神經(jīng)外科重癥病房(neurosurgery intensive care unit,NSICU)。2013年中華醫(yī)學會神經(jīng)外科分會組織編寫了神經(jīng)外科重癥管理專家共識，2020年進行了修訂，對神經(jīng)外科重癥監(jiān)護亞專業(yè)的定義，設置，收治對象，監(jiān)測方法和治療等進行了詳細的歸納總結，有力地推動了神經(jīng)外科重癥亞專業(yè)的發(fā)展。

一、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護亞專業(yè)建設的重要性

隨著神經(jīng)外科觀念更新，設備改善帶來的手術技術、手術難度和療效的顯著提升，神經(jīng)外科重癥監(jiān)護的重要性也日益顯著。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護是神經(jīng)外科的亞專業(yè)之一，是神經(jīng)外科的重要組成部分。NSICU并不是可有可無的設置，其特殊的功能對于神經(jīng)外科重癥病人具有不可替代性。如何提高神經(jīng)重癥病人的療效，做到最大限度的腦保護治療，降低病死率和致殘率，是衡量神經(jīng)外科診療水平的金標準，也是神經(jīng)重癥亞專業(yè)發(fā)展的目標。

NSICU不同于綜合重癥監(jiān)護病房和神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房要求更高。NSICU收治各類神經(jīng)外科急危重癥，如重度顱腦創(chuàng)傷，出血性和缺血性腦血管病，嚴重的顱內(nèi)感染，腫瘤卒中，脊柱脊髓損傷等神經(jīng)外科急危重癥，此外，復雜的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和腦血管病病人的術后管理也是NSICU的重要功能。這些神經(jīng)重癥病人表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮性增高，神經(jīng)內(nèi)分泌功能活化和高代謝狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為不同程度的意識障礙，自主排痰能力減弱，肺部感染，內(nèi)環(huán)境紊亂，部分病人合并多器官功能異常，而這些腦部和全身臟器的病理生理學改變又相互影響，使得神經(jīng)重癥病人的治療高度依賴專業(yè)化程度極高的神經(jīng)外科重癥監(jiān)護亞專業(yè)團隊。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護亞專業(yè)由神經(jīng)外科醫(yī)師主導，在神經(jīng)外科理論知識和手術操作的基礎上，結合神經(jīng)內(nèi)科和重癥醫(yī)學的專業(yè)知識，對神經(jīng)重癥病人以及神經(jīng)外科術后病人進行以控制顱內(nèi)壓，維持腦灌注和保護腦功能為主的多模式監(jiān)護和綜合治療。

二、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護亞專業(yè)建設缺乏規(guī)范

近十年來神經(jīng)外科重癥監(jiān)護亞專業(yè)迅猛發(fā)展，各單位NSICU管理模式、人員構成和治療理念參差不齊，缺乏規(guī)范。有的單位NSICU采用開放式管理模式，沒有專門的神經(jīng)重癥醫(yī)師管理，導致NSICU被簡單的當作術后過渡病房使用。有的單位管理NSICU的是神經(jīng)外科手術醫(yī)師或重癥內(nèi)科醫(yī)師，手術醫(yī)師欠缺重癥醫(yī)學的理論知識和治療理念，而重癥醫(yī)師缺乏對于神經(jīng)外科疾病深入的認識和對手術過程的理解，兩者不能有機結合，使得NSICU不能發(fā)揮最大的功效。目前國內(nèi)大多數(shù)NSICU內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測和呼吸機已基本普及，但是經(jīng)顱多普勒，床旁腦電圖，神經(jīng)電生理監(jiān)測和床旁血氣電解質(zhì)分析等監(jiān)測設備的配置情況差異較大。大多數(shù)單位NSICU對于單純中樞神經(jīng)系統(tǒng)的情況治療起來得心應手，但是復雜的神經(jīng)重癥病人合并或繼發(fā)的全身臟器功能異常缺乏預見性，治療理念陳舊導致綜合治療措施不當。

三、神經(jīng)重癥亞專業(yè)的技術要求

從事神經(jīng)外科重癥監(jiān)護亞專業(yè)的醫(yī)師必須接受過神經(jīng)外科專科訓練，能夠結合神經(jīng)外科各類手術開展相應的重癥監(jiān)護診療工作。需掌握所有神經(jīng)外科疾病的知識，手術過程和術后序貫處理流程，熟練掌握神經(jīng)外科各種操作和急救手術。護理人員團隊由三年以上神經(jīng)外科專科護士經(jīng)過重癥醫(yī)學知識培訓后組建而成。大的中心的NSICU還應配置神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，重癥醫(yī)師，神經(jīng)電生理技師，呼吸治療師，營養(yǎng)師，物理治療師等。成熟的NSICU醫(yī)護團隊設置需相對固定，并不斷學習提高專業(yè)知識和臨床應用。能夠?qū)SICU的病人進行神經(jīng)系統(tǒng)的各項評估，如GCS評分，APACHE評分，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分等，實施各種神經(jīng)監(jiān)測技術，如顱內(nèi)壓和腦灌注，經(jīng)顱多普勒，頸靜脈血氧飽和度，腦組織氧分壓，微透析，腦電圖，神經(jīng)電生理監(jiān)測等，并對治療過程中的各種危險因素進行早期干預，對出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)急癥進行緊急的外科治療。除此之外，還必須全面掌握重癥醫(yī)學的各項監(jiān)測和治療，如血流動力學監(jiān)測，器官功能監(jiān)測，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，機械通氣，營養(yǎng)評估和支持治療，液體管理，感染防控等。

四、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護診療的特殊性

實施神經(jīng)外科重癥監(jiān)護治療的病人常伴有不同程度的意識障礙，這是神經(jīng)重癥病人區(qū)別于其他重癥病人的顯著特點。對于神經(jīng)重癥病人的急診救治理念，氣道管理措施，營養(yǎng)支持，感染控制，深靜脈血栓防治等諸多方面已經(jīng)得到了廣泛重視，但是對于神經(jīng)重癥病人的液體治療方面一直存在爭議。補液不足可以導致心，腦，腎等重要臟器血液灌注不足，引起腦缺血梗塞，加重顱內(nèi)高壓以及內(nèi)環(huán)境紊亂和多器官功能異常；補液過量引起循環(huán)系統(tǒng)高負荷，肺水腫加重肺部感染，影響肺部氧合不足繼發(fā)腦缺血缺氧損害和多臟器功能障礙。而神經(jīng)重癥病人常出現(xiàn)體內(nèi)液體的分布異常：如感染和炎癥反應引起組織間隙內(nèi)水潴留；滲透性脫水劑的使用；高熱，氣道開放和植物神經(jīng)紊亂引起液體的隱性丟失；中樞性電解質(zhì)紊亂如腦性鹽耗綜合征等。這些復雜的因素增加了神經(jīng)重癥病人液體管理的難度，影響病人的治療效果，因而神經(jīng)重癥病人更加需要嚴密的監(jiān)測和精準的液體管理。

NSICU的各種監(jiān)測數(shù)據(jù)是指導神經(jīng)重癥病人液體管理的依據(jù)。最常用的監(jiān)測指標包括心率，血壓，尿量和出入水量等，其他指標如血漿滲透壓，中心靜脈壓，動脈血氣分析，體溫，隱性失水量估算，肺水指數(shù)，心輸出量，血乳酸，C反應蛋白，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，脫水劑和血管活性藥物使用情況等也需要考慮。有研究提出，創(chuàng)傷早期應限制液體復蘇降低早期病死率，減少再出血。而創(chuàng)傷病人的神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常活化常引起體液再分布異常，如液體復蘇不足容易加重多臟器的灌注不足引起功能衰竭。聯(lián)合中心靜脈壓、動脈壓變異度和心輸出量監(jiān)測是目前常用的指導液體管理的監(jiān)測手段，能夠改善病人低氧血癥，降低遲發(fā)型腦缺血的發(fā)生率。此外，NSICU應床邊連續(xù)實施血漿滲透壓的個體化監(jiān)測，制定梯度目標管理，聯(lián)合合適的液體管理，降低腦水腫，控制顱內(nèi)壓。神經(jīng)重癥病人液體管理應個體化動態(tài)調(diào)整，不應單一的強調(diào)限制或積極的液體管理策略，應在維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的前提下，達到有效控制顱內(nèi)壓，維持正常腦灌注的目標。

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護亞專業(yè)的形成是神經(jīng)外科發(fā)展的必然趨勢，與神經(jīng)外科專科發(fā)展相輔相成。我們應該高度重視神經(jīng)外科重癥監(jiān)護亞專業(yè)的規(guī)范化建設，從管理模式，硬件設備，人員培養(yǎng)和治療理念進行全面建設，目標是將神經(jīng)外科專科知識，手術操作和重癥醫(yī)學理論有機結合，加強多學科協(xié)助，提高神經(jīng)重癥病人的治療水平。