《2019年美國胃腸病學(xué)院臨床實踐指南： 遺傳性血色素沉著癥》摘譯

羅 敏，劉一涵，鄧澤彬，楊彬藝，劉寧遠 譯，霍繼榮 審校

1 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 消化內(nèi)科，長沙 410011； 2 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院長學(xué)制，長沙 410013

遺傳性血色素沉著癥(hereditary hemochromatosis, HH)是北歐人群最常見的遺傳疾病之一。最近HH在診斷、管理及治療方面有了新的進展。大部分HH患者已通過分子診斷檢測得以診斷。一些基因型-表型相關(guān)性的研究證實C282Y純合基因型和其他HFE突變模式的患者之間的臨床特征存在差異。越來越多的非侵入性檢查(如MRIT2*)使肝臟鐵沉積的定量測定更簡便，并降低了患者肝活組織的檢查率。診斷時血清鐵蛋白(SF)<1000 ng/ml仍然是鑒別晚期肝纖維化低風(fēng)險患者的重要診斷試驗，應(yīng)常規(guī)作為初步診斷評估的一部分。對其他類型的 HH 進行基因檢測是可行的，但價格昂貴，通常不適用于大多數(shù)臨床實際情況。血清SF在非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和酒精性肝病患者中可能會升高，在非 C282Y 純合子或 C282Y/H63D 復(fù)合雜合子且血清SF升高的HH患者中，更為常見。在疑似鐵超載的非 C282Y 純合子患者中，應(yīng)排除肝臟疾病的繼發(fā)原因。靜脈切開術(shù)仍然是主要的治療方法，但新興的新型治療方法，如新的螯合劑可能對一些特定患者有一定的治療作用。

2019年美國胃腸病學(xué)會臨床指南從關(guān)鍵概念、建議和證據(jù)摘要的格式進行了編制。每個建議聲明都有一個基于評分過程的證據(jù)質(zhì)量和建議強度的相關(guān)評估。每部分的證據(jù)摘要提供了支持建議的重要定義和數(shù)據(jù)。為了更好地描述證據(jù)引用支持的建議，美國胃腸病學(xué)會臨床指南對推薦強度及證據(jù)質(zhì)量進行了評定。在等級系統(tǒng)中推薦強度分為強、弱。支持強推薦或弱推薦的證據(jù)質(zhì)量分為三個級別:高、中、低質(zhì)量。推薦強度：強，影響推薦強度的因素包括信度的質(zhì)量、推定的重要患者結(jié)果和費用；弱，偏好和價值觀的可變性，或更多的不確定性。證據(jù)的質(zhì)量：高，進一步的研究不太可能改變對臨床效果估計的信心；低，進一步的研究很可能會影響對臨床效果評估的信心；非常低，對影響的任何估計都是非常不確定的。在整個指南中，患者(Participants)、干預(yù)(Intervention)、對照(Control)、結(jié)果(Outcome)(PICO)問題也將用于指導(dǎo)患者管理。

1 常用術(shù)語的定義

鐵調(diào)素: 肝臟在循環(huán)鐵水平作用下合成和分泌的一種激素，通過降解鐵卟啉1來抑制腸黏膜細胞對鐵的吸收。

鐵轉(zhuǎn)運蛋白1: 一種主要存在于腸上皮細胞、肝細胞和巨噬細胞中的跨膜蛋白，它促進細胞中鐵的輸出。

轉(zhuǎn)鐵蛋白: 肝臟合成的一種糖蛋白，有3種形式(載脂蛋白、單鐵蛋白和雙鐵蛋白)，在血液循環(huán)中攜帶鐵。

不飽和鐵結(jié)合能力(UIBC): 轉(zhuǎn)鐵蛋白上不被鐵所占據(jù)的鐵結(jié)合位點的部分。低UIBC需要懷疑血色沉著病的可能。

總鐵結(jié)合能力: 血清鐵和UIBC的總和。

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS): 與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵的百分比。用血清鐵除以總鐵結(jié)合能力計算。

SF: 細胞內(nèi)儲存和釋放鐵的蛋白質(zhì)。

2 HH的分類

根據(jù)基因分型，將HH分為4型。1型最常見，與人白細胞相關(guān)抗原血色病基因 HFE 突變相關(guān)，包括3個亞型，1a型: C282Y純合子,1b型：C282Y/H63D 雜合子，1c型：S65C。2型也稱為幼年型血色病，與非HFE基因突變有關(guān)，包括2a(鐵調(diào)素調(diào)節(jié)蛋白基因)及2b[肝臟抗菌蛋白(HAMP)基因]型。3型與運鐵蛋白受體2基因突變有關(guān)。4a型由FPN1基因突變引起的常染色體顯性HH。4b型由于FPN1對鐵調(diào)素的抗性而導(dǎo)致鐵過載。

3 流行病學(xué)

據(jù)觀察，與HFE 相關(guān)HH 患病率在美國、歐洲和澳大利亞類似，大約為1/200～400。愛爾蘭和斯堪的納維亞血統(tǒng)的發(fā)病率最高，而非洲血統(tǒng)的人發(fā)病率最低。此外，與 HFE 相關(guān)HH的發(fā)病率在非北歐血統(tǒng)的白人中較低，如東歐羅賓人或地中海血統(tǒng)的白人。根據(jù)一項納入2802例患者的薈萃分析，C282Y 純合子的HH患者比例接近80.6%。C282Y純合子突變在非西班牙裔白人中更為顯著(0.44%)，其次為非西班牙裔白人(0.11%)、西班牙裔(0.027%)、非洲裔美國人(0.014%)、太平洋島民(0.012%)或亞洲人(0.000 039%)。

4 HH篩查

PICO問題1： 是否應(yīng)該對患有HH患者的一級親屬進行篩查？

(1)C282Y 基因在不同種族中有不同發(fā)病率且這種突變具有不完全外顯，因此不建議在一般人群中進行篩查。

(2)建議對 1 型 HH 患者的一級親屬進行選擇性篩查。對 HH 患者及其家屬的研究表明，大多數(shù)先證者的純合子親屬都表現(xiàn)出該疾病的生物化學(xué)和臨床表現(xiàn)，這不僅是因為存在基因突變，而且還因為共有的環(huán)境因素可能增加該疾病的發(fā)病率。對于已確定為先證者的子女，一般建議對父母中的另一方進行 HFE 檢測，如果結(jié)果正常，該子女是強制雜合子，不需要進一步檢測。

推薦意見1：診斷為HH 患者的家庭成員(特別是一級親屬)應(yīng)篩查 HH(強烈推薦，證據(jù)質(zhì)量中等)。

5 繼發(fā)性鐵超載

繼發(fā)性鐵超載是一種鐵過度吸收及器官沉積的現(xiàn)象，與導(dǎo)致1～4型HH的基因突變均無關(guān)。最常見的病因有：鐵負荷貧血，如地中海貧血或鐮刀型紅血球疾病；其他肝臟疾病，如NAFLD、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等；腸外體超載，過量飲酒、惡性腫瘤和慢性炎癥疾病。

6 臨床表現(xiàn)

HH診斷困難在于其臨床表現(xiàn)具有多樣性。多達18%的男性和5%的女性可能有肝鐵超載，但無臨床癥狀。疲勞和關(guān)節(jié)痛是該病早期最常見的癥狀。

6.1 肝臟表現(xiàn) 肝臟是1型HH最常累及的器官，可表現(xiàn)為無癥狀的血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高、非特異性右上腹疼痛或終末期肝病并發(fā)癥。隨著血清SF水平的升高，發(fā)展為肝硬化的風(fēng)險顯著增加。在肝硬化的情況下，HH 患者也有發(fā)展為肝癌的危險。

PICO問題2： 診斷HH的3期或以下肝纖維化患者是否需要監(jiān)測肝細胞癌(HCC)？

目前還沒有數(shù)據(jù)表明在沒有肝硬化的 HH 患者中進行肝癌篩查的必要性，而在沒有肝硬化的個體中進行肝癌篩查的數(shù)據(jù)僅限于少數(shù)病例。因此，尚不清楚患有HH 的3 期纖維化患者是否會增加 HCC 的風(fēng)險。

推薦意見2：3期及以下肝纖維化的HH患者不建議常規(guī)監(jiān)測HCC(有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低)。

6.2 心臟表現(xiàn) 雖然由鐵沉積引起的心臟表現(xiàn)在1型 HH患者中并不常見，但心肌病仍是HH患者死亡的第二大原因。鐵在心臟中沉積導(dǎo)致心臟病，包括限制性和擴張性心肌病、心律失常(包括病竇綜合征和心室顫動)以及心力衰竭。鐵超載與內(nèi)皮功能受損和頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度增加有關(guān)，導(dǎo)致氧化應(yīng)激增加。患者最初可能表現(xiàn)為舒張功能障礙引起的呼吸困難，使血流動力學(xué)受限和左室充盈壓升高，隨后出現(xiàn)左心室收縮功能障礙。晚期鐵超負荷患者可因心律失常和心肌病而猝死。然而，HH 患者心臟表現(xiàn)的總體患病率相對較低。

6.3 內(nèi)分泌表現(xiàn) HH患者糖尿病的發(fā)病率13%～23%。HH患者糖尿病的發(fā)病機制： 鐵沉積引起的胰島B細胞損傷和肝損傷相關(guān)的胰島素抵抗。克氏綜合征是 HH 最常見的非糖尿病性內(nèi)分泌疾病，由腦垂體鐵沉積引起，最常見于青少年 HH。男性表現(xiàn)為陽痿、性欲減退和骨質(zhì)疏松癥，而女性則表現(xiàn)為絕經(jīng)期提前。甲狀腺功能減退癥、骨質(zhì)疏松癥也在HH患者中發(fā)生。

6.4 關(guān)節(jié)表現(xiàn) HH患者關(guān)節(jié)病，最常累及第二和第三掌指關(guān)節(jié)，其他可能受累的關(guān)節(jié)包括近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。受累關(guān)節(jié)通常呈對稱性，可以是單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)。HH相關(guān)性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)類似于骨關(guān)節(jié)炎和軟骨鈣質(zhì)沉著癥關(guān)節(jié)炎，但通過特異性累及第二、三掌指關(guān)節(jié)和掌骨頭鉤狀骨贅可以與軟骨鈣質(zhì)沉著癥關(guān)節(jié)炎相鑒別。

6.5 皮膚表現(xiàn) 色素沉著可能是 HH的早期表現(xiàn)之一。鐵沉積在皮膚導(dǎo)致黑色素生成和沉積增加，產(chǎn)生特征金屬或板巖灰色色調(diào)通常被稱為銅化。高黑色素沉著通常是全身性的皮膚色素沉著，但經(jīng)常在面部、頸部、伸肌方面的小前臂、手背、小腿和生殖器區(qū)域。最好的鑒別方法是將前臂的掌面與健康受試者的掌面進行對比。

6.6 其他表現(xiàn) 疲勞是HH的常見癥狀。疲勞的嚴重程度從輕微到衰弱不等，通過治療可得到改善。由于鐵過載與 CD81 T淋巴細胞失調(diào)有關(guān)，HH患者的免疫系統(tǒng)也可能受損，CD81 T淋巴細胞失調(diào)可促進某些細菌的生長，包括李斯特菌、結(jié)腸炎耶爾森桿菌、大腸桿菌和創(chuàng)傷弧菌。雖然很少發(fā)生，但運動障礙可發(fā)生于鐵沉積在大腦中的HH，包括帕金森癥、舞蹈病和震顫。

7 診斷檢測

7.1 鐵檢測 對疑似鐵過載患者的初步評估方法包括測量血清鐵水平、TS、血清SF和UIBC。TS是首選的初篩試驗，TS>45%可以鑒別出97.9%～100%的C282Y 純合子，HH也可以表現(xiàn)為SF水平升高和TS水平正常，這在非HFE相關(guān)的鐵過載中尤其明顯。SF是晚期肝纖維化的預(yù)測因子，但作為篩選試驗缺乏特異性，因為高鐵血癥可以出現(xiàn)在其他情況下，包括酒精性肝病、丙型肝炎、NAFLD 和腫瘤。在 C282Y 純合子中，SF>1000 ng/ml，加上氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高和血小板計數(shù)降低，可用來預(yù)測HH患者肝硬化。在大規(guī)模的人群篩查研究中，UIBC已被證明在診斷準確性上與TS具有可比性，可用作檢測HH的替代篩查試驗。

7.2 基因檢測 HFE突變(C282Y)的基因分型現(xiàn)已成為評估臨床懷疑或基于高鐵的發(fā)現(xiàn)而懷疑患者HH的一個標準部分。H63D和S65C是另外2種常見的HFE突變，實驗室經(jīng)常報告HFE的3個突變。H63D突變比C282Y更為常見，在全世界大多數(shù)人群中都有發(fā)現(xiàn)，在白人中發(fā)病率最高，S65C突變不如C282Y或H63D常見，在 C282Y 突變存在的情況下，似乎對鐵代謝有一定的影響，但是在 C282Y/S65C復(fù)合雜合子中尚未發(fā)現(xiàn)與鐵超載有關(guān)的疾病。無論是純合的還是雜合的H63D 或 S65C 突變都不是病理性鐵超載的原因。

推薦意見3：推薦沒有C282Y突變的H63D或S65C突變個體應(yīng)被告知不會增加鐵超載的風(fēng)險(有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低)。

PICO問題3: 對于C282Y 或 H63D 等位基因陰性的患者，是否應(yīng)該用非HFE 基因檢測來診斷HH？

無HFE基因突變的患者存在鐵超負荷表型，面臨是否檢測非HFE基因的問題，僅有病例報告和小型系列研究表明，編碼鐵調(diào)素調(diào)節(jié)蛋白、鐵調(diào)素、運鐵蛋白受體2 和FPN 的基因突變與少見的鐵超載相關(guān)，然而這些疾病非常罕見。由于酒精使用障礙或NAFLD等引起鐵異常遠比非 HFE血色素沉著癥更常見，因此在進行非HFE血色素沉著癥的檢測之前，應(yīng)排除引起血清鐵升高的其他原因。相反，在鐵超載的非典型病例中，非HFE基因的測序可能被考慮，例如年輕患者出現(xiàn)內(nèi)分泌或心臟受累。

推薦意見4：C282Y和H63D等位基因檢測陰性的鐵超負荷患者不推薦進一步的基因檢測(有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低)。

7.3 肝活組織檢查 鑒于HFE基因檢測可廣泛用于診斷HH，目前HH肝活組織檢查的主要用途是肝纖維化分期，特別是對于C282Y 純合子和血清SF>1000 ng/ml的患者。在SF<1000 ng/ml的C282Y純合子中，不需要肝活組織檢查，除非同時有肝硬化的危險因素。在無危險因素的情況下，SF<1000 ng/ml的C282Y 純合子中少于2%的患者會發(fā)展為晚期纖維化或肝硬化。然而，如果患者確實在身體檢查、實驗室檢查或影像學(xué)方面有晚期肝纖維化的臨床特征，則可以考慮肝活組織檢查。肝活組織檢查還可以進行肝臟鐵染色和肝臟鐵濃度(HIC)或肝臟鐵指數(shù)的測定，以區(qū)分C282Y純合子和復(fù)合雜合子。

7.4 磁共振成像(MRI)

PICO問題4:對于HH患者，應(yīng)該使用MRI和肝活組織檢查來評估肝鐵含量嗎？

肝活組織檢查可以直接評估HIC，也可以進行肝纖維化分期和排除其他肝臟疾病。然而，有明確的小概率出血及穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險，抽樣變異導(dǎo)致誤診的可能性。MRI利用特定的軟件對鐵進行測定，可以非侵入性地估計HIC，并根據(jù)內(nèi)皮系統(tǒng)的鐵攝取情況區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性鐵超載。

推薦意見5：非C282Y純合子疑診HH的患者推薦使用非對比增強 MRI(與評估HIC的軟件一起使用，即MRIT2*)非侵入性地測量肝臟鐵濃度。如需同時進行肝纖維化分期或評估其他肝臟疾病，肝活組織檢查是確定HIC的首選方法(有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量低)。

8 治療

8.1 開始治療時間 C282Y 純合子患者且SF升高(定義為：男性>300 ng/ml、女性>200 ng/ml)，且伴有TS≥45%的患者積極啟動治療。診斷時SF在正常范圍內(nèi)的C282Y 純合子患者，不太可能在以后的生活中發(fā)展成為臨床相關(guān)的鐵超載，因此可以通過肝轉(zhuǎn)氨酶和SF水平的系列評估來監(jiān)測。雖然在確診時SF<1000 ng/ml的患者不太可能因HH引起終末期器官損害，但考慮到如果不治療，13%～35%的男性和16%～22%的女性將進展到 SF>1000 ng/ml，因此仍然建議對這部分人群進行治療。僅根據(jù)HFE 基因型突變,復(fù)合雜合子(C282Y/H63D)發(fā)生臨床相關(guān)鐵超載的風(fēng)險較低，但需要評估是否合并其他因素，如NAFLD、糖尿病或過量飲酒。對于活組織檢查有HIC升高跡象的復(fù)合雜合子或 H63D 純合子，可考慮除鐵治療。

8.2 靜脈切開術(shù) 70多年前靜脈切開術(shù)開始用于治療HH，現(xiàn)仍然是主要的治療手段。初始階段通常每周放血500 ml，如果能夠耐受以加快多余鐵的清除，可以大量放血(通常為1000 ml)；相反，對于不能耐受每周靜脈切開的患者，盡管會延長治療時間，但可以小體積放血或增加療程間隔。治療前和治療期間檢查血紅蛋白水平以確保其在11 g/dl至關(guān)重要。每月監(jiān)測SF水平，直到SF水平達到50～100 ng/ml。在 SF 達到目標水平后，治療的初始誘導(dǎo)階段完成，接下來是維持階段。這一階段的目標是將SF水平維持在50 ng/ml，放血頻率改為3～4次/年。

HH患者應(yīng)該避免補充維生素C，因其可增加鐵的吸收。雖然有系統(tǒng)綜述表明，膳食鐵限制可能會減少靜脈切開術(shù)患者放血量0.5～1 L，但去除紅肉和其他來源的膳食鐵仍沒有必要。

8.3 靜脈切開術(shù)對 HH患者臨床表現(xiàn)的影響

8.3.1 肝纖維化和門靜脈高壓 一些研究比較HH患者靜脈切開術(shù)前后肝活組織檢查，發(fā)現(xiàn)去除過量鐵后肝纖維化有所改善，主要發(fā)生在基線為輕-中度纖維化患者。

8.3.2心肌病 HH所致的心肌病可以通過靜脈切開術(shù)來改善，但是1型HH繼發(fā)心功能不全患者療效資料仍有限。

8.3.3 糖尿病 糖尿病不會隨著鐵的去除而改善。

8.3.4 關(guān)節(jié)病 靜脈切開術(shù)并不能逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)疾病，經(jīng)過治療，關(guān)節(jié)疾病仍可能進展；然而，一些患者在去鐵后關(guān)節(jié)疼痛減輕。

8.3.5 性腺機能減退 在大多數(shù)情況下，靜脈切開術(shù)并不能改善性腺機能減退。

8.3.6 皮膚 靜脈切開術(shù)后皮膚色素沉著緩慢消退。

PICO問題5: C282Y/C282Y 或C282Y/H63D 的HH患者，是否應(yīng)該采用靜脈切開術(shù)？

推薦意見6：C282Y 純合子或 C282Y/h63d 復(fù)合雜合子的HH患者推薦靜脈切開術(shù)作為一線治療(強推薦，證據(jù)質(zhì)量中等)。

關(guān)鍵概念: 靜脈切開術(shù)的目標是SF達到50～100 ng/ml。靜脈切開術(shù)并不能改善HH某些臨床表現(xiàn)，且不能從醫(yī)學(xué)上阻止患者獻血。

8.4 螯合作用 美國食品藥物管理局目前批準了3種螯合劑用于治療繼發(fā)性鐵超載:去鐵胺、去鐵酮和地拉羅司。去鐵胺已被批準用于治療地中海貧血繼發(fā)性鐵超載，皮下或靜脈輸注，20～60 mg·kg-1·d-1, 維持8～24 h，每周5～7次。副作用包括視網(wǎng)膜病變和聽神經(jīng)毒性。去鐵酮是一種口服螯合劑，已批準用于治療除鐵胺的螯合作用不足時輸血依賴的地中海貧血，劑量為 75～100 mg·kg-1·d-1。去鐵酮的副作用主要包括中性粒細胞減少和粒細胞缺乏癥。地拉羅司，最近批準的口服螯合劑，副作用包括胃腸不適、皮疹、氨基轉(zhuǎn)移酶升高及腎毒性。

PICO問題6: 對于對連續(xù)靜脈切開術(shù)不耐受的HH患者，是否應(yīng)該采用螯合治療？

推薦意見7：鑒于靜脈切開術(shù)的有效性、螯合治療的相關(guān)副作用(包括肝腎毒性)以及支持螯合治療的臨床試驗樣本相對較少，建議不要將螯合治療作為 HH 的一線治療方法(強烈推薦，證據(jù)質(zhì)量低)。

推薦意見8：建議使用鐵螯合劑治療對靜脈切開不耐受或難治的患者，或者當靜脈切開有潛在危害時，如重度貧血或心衰竭患者(強烈建議，證據(jù)質(zhì)量低)。

8.5 紅細胞單采術(shù) 一種替代靜脈切開術(shù)的方法是紅細胞單采術(shù)，其選擇性地去除紅細胞，并將剩余的組分，如血漿蛋白、凝血因子和血小板返還給患者，對于低蛋白血癥或血小板減少患者尤其有效。另外，紅細胞單采術(shù)每次可以清除多達1000 ml的紅細胞，而靜脈切開術(shù)僅清除200～250 ml的紅細胞。此外，紅細胞增多癥可以根據(jù)體質(zhì)量、性別、紅細胞壓積和總血容量進行個體化，以提高其療效，從而減少所需的治療程序。根據(jù)患者的血紅蛋白水平，建議每 2～3 周進行1次紅細胞置換。要去除的紅細胞體積通常在 350～800 ml，術(shù)后血紅蛋白至少為10 mg/dl。對于無并發(fā)癥且估計紅細胞體積≤500 ml的患者，不需要擴大紅細胞體積。為了去除較高的紅細胞體積，建議在第1次治療過程中用等滲生理鹽水取代去除的紅細胞體積的30%。

8.6 質(zhì)子泵抑制劑 胃酸對非血紅素鐵的釋放起著重要作用，而非血紅素鐵是大多數(shù)食物中鐵的主要形式。質(zhì)子泵抑制劑抑制HH患者對鐵的吸收，因此可以減少達到SF目標水平所需的靜脈切開次數(shù)。

推薦意見9：建議不要常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑作為 HH 的主要治療方法(強烈建議，證據(jù)質(zhì)量低)。

8.7 繼發(fā)性鐵超載的治療 靜脈切開和螯合可能在鐵負荷性貧血中均有治療作用，但靜脈切開術(shù)可能會加重貧血，螯合是首選治療方法。在因過量輸血而導(dǎo)致繼發(fā)性鐵超載的患者中，SF>1000 ng/ml與肝活組織檢查中HIC升高相關(guān)。然而，對于非輸血依賴性鐵負荷貧血患者，如中間型地中海貧血，SF水平可能低估HIC。因此，SF>800 ng/ml時應(yīng)開始治療。其他情況如酒精使用障礙、HCV感染和NAFLD是否為行靜脈切開術(shù)的適應(yīng)證仍然存在爭議。

8.8 HH的肝移植治療

PICO問題7: 對于HFE血色素沉著癥引起的肝臟疾病患者，是否應(yīng)該通過肝移植來改善結(jié)果(病死率/生存率)？

對于肝病末期或HCC的HH患者，應(yīng)考慮肝移植治療，不僅對失代償期肝硬化和肝癌患者有療效，而且可使鐵代謝水平恢復(fù)正常。

推薦意見10：建議對于失代償期肝硬化或肝癌患者應(yīng)考慮肝移植(強烈建議，證據(jù)質(zhì)量低)。

9 預(yù)后

HH 患者預(yù)后的一個關(guān)鍵決定因素是診斷時是否存在肝硬化。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)沒有肝硬化的 HH 患者的累積存活率與普通人群無差別，而患有 HH 和肝硬化患者的存活率明顯降低。與普通人群相比，C282Y 純合子HH患者診斷時SF>2000 ng/ml包括肝癌在內(nèi)的肝病病死率顯著增加。