1例通過袖珍型心電定位系統成功正位PICC的體會

王桂玲，任曉敏

（江南大學附屬醫院（三院），江蘇 無錫 214000）

經外周靜脈主要是指從上肢淺靜脈，經腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈到達上腔靜脈，導管尖端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房的連接處（CAJ)[1]。而PICC術后需要經過尖端定位后才可以使用[2]。目前受到廣泛地關注和研究的腔內心電定位技術，用于PICC導管尖端定位的效果是非常安全可靠的。如今改進型心電定位系統的應用，受到了廣大醫護人員的歡迎。此裝置小巧玲瓏，經濟實惠，定位準確，安全可靠，可以使置管操作和定位一次性完成。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，62歲，因“上腹脹一月余，嘔吐一周”于2019年07月07日經急診收入院，診斷為“胃潴留，膽管癌術后”，予禁食、胃腸減壓、抑酸、補液支持等治療。因長期不能進食，需要靜脈營養支持治療，于2019年07月11日遵醫囑予PICC置管，簽署置管同意書，既往無心臟病史。

1.2 方法

1.2.1 用物準備

袖珍型心電采集系統，包括智能手機、心電采集盒和頭端扣式R、N、F肢體導聯線及相對應的肢體夾，自制無菌單包裝心電連接器，B超機，4Fr三向瓣膜式PICC導管，PICC專用的穿刺包等。

1.2.2 操作方法

由兩名靜脈治療護士按照PICC置管標準化操作流程置管，一人負責置管，一人負責心電連接和記錄患者體表和腔內的心電圖。

1.2.3 手機基礎體表心電圖獲得

①將各扣夾電極、肢體導聯夾與患者連接，導聯線與心電連接后開機。②點開智能手機APP軟件，系統自動藍牙連接后可清楚顯示體表‖導聯的心電圖波形。③心電采集 點擊采集記錄10s波形，直接截圖保存。

1.2.4 靜脈置管

結合患者血管條件行心電導引（EKG）+B超導引下結合改良賽丁格爾（MST）技術下予左貴要靜脈置管。靜脈穿刺成功后將導管送至預測第三肋間長度時暫停送管，預抽回血通暢后生理鹽水沖洗導管，超聲探查近側頸內靜脈無導管影。

1.2.5 手機腔內心電圖獲析

將滅菌后的心電連接器一端的金屬紐扣與導聯線的R端金屬扣連接，另一端的鱷魚夾夾住PICC尾端的導絲部分，PICC尾端連接含有生理鹽水的20ml注射器，緩慢持續推注，使導管尖端瓣膜處于持續開發狀態以便腔內心電圖的獲得。

1.2.6 排除干擾波，懷疑可能奇靜脈異位

手機屏幕上顯示P波波形呈鋸齒狀的粗線條，通過酒精棉片再次消毒皮膚、關閉電源等一系列方法排除后，但仍未有特異性P波出現。再次通過B超探查對側頸內靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈均無導管影，懷疑是導管異位于奇靜脈的可能，也有可能在頭臂靜脈內打折[3]。

1.2.6 導管復位

撤出部分導絲外拔部分導管，囑患者深吸氣，屏氣重新輕輕送導管至出現正向P波高尖現象為止。分離心電導聯線，予妥善固定導管。整個置管過程中患者無不適主訴，置管后攝X線胸片定位顯示，導管尖端位置在第7-8胸椎水平。按常規對患者進行PICC置管后的健康宣教并在當天進行了靜脈胃腸外營養液的輸注。

2 討 論

2.1 P波的干擾

2.1.1 原因分析

雷瑤[4]等研究發現，影響PICC心電定位波形穩定性因素有：①電極片的干擾；②監護儀電源及導聯線的干擾；③設備儀器造成的干擾；④電極因素：導絲電極法和鹽水電極法，在適用導管類型、心電圖穩定性及影響因素上均存在差異；⑤患者因素：身高、精神過度緊張、肌肉震顫等因素；⑥其他因素等。

據分析，本案患者的可能干擾因素主要是：①周圍有B超機；②導聯線相互纏繞打結，過于緊繃等。

2.1.2 處理方法

（1）避免周圍儀器設備的干擾：在病房里存在多種磁場發生源，如手機以及大功率的機器等。當磁場對定位系統造成影響時，會產生相應的感應電流，進而對心電波幅的準確性造成影響。因此，在保證袖珍便攜式定位系統性能完好的情況下，要避免周圍過強的電磁干擾，心電采集盒與手機的距離不要過近，行心電定位時，避開大功率機器等設備，B超機使用結束后，及時將B超探頭關閉，將B超機關機，并拔除B超機的電源，將B超機和B超探頭遠離患者身旁。

（2）保證導聯線連接無誤：確保正確連接導聯線，同時還需要保證走形與身體方向一致，防止出現纏繞現象，使導聯線遠離電源線。

（3）利用袖珍型心電定位系統的夾貼兩用功能，聯合生理鹽水電極法，懷疑導管有異位的可能：經采取上述一系列方法，仍未出現特異性P波。在節約時間、減少移動患者的麻煩、能快速地發現問題又不破壞置管操作的最大無菌屏障的前提下，于是將F、N肢體導聯夾取下，其金屬紐扣接上電極片分別貼于左鎖骨中線與第五肋間相交處和右鎖骨中線與第五肋間相交處，心電連接器一端與金屬扣連接，另一端夾住PICC尾端的導絲部分，PICC尾端連接含有生理鹽水的20ml注射器，緩慢持續推注，使導管尖端瓣膜處于開放狀態，確保電流的持續傳導，獲取心電波形。

2.2 導管復位

2.2.1 復位原理

在吸氣時，胸膜腔負壓值進一步增大，使胸腔內的大靜脈和右心房加大擴張，因此有利于外周靜脈內的血液回流到右心房。在深吸氣的過程中，胸腔內壓力急劇下降，由于呼吸泵的作用，外周血液回心更加容易[3]。撤出部分導絲后使導管后端有導絲支撐，保證了復位時導管的硬度，而前端無導絲支撐，又增加了導管的隨意性和韌性[4]。

2.2.2 復位方法

操作前向患者講解呼吸運動的配合要點和注意事項，告知其根據操作者的口令進行呼吸運動的配合，即操作者發出“深吸氣”、“屏氣”指令時，患者分別做出相應的動作。予患者平臥位，手臂外展與軀體成90°角，在最大無菌的屏障下，撤出部分導絲外拔導管15 cm，囑患者快速地深吸氣后屏氣，操作者順勢送導管至預刻度，過程順利，患者無不適主訴，抽回血通暢，予修剪導管并妥善固定。

2.3 預防再次移位

2011 版的INS指南提出中心靜脈導管的移位是由于患者手臂的移動、體質、擺弄以及導管固定性差引起的。因此調管成功后，予加強導管的固定，告知患者可以做一些日常生活活動及家務勞動，如洗臉刷牙、梳頭、掃地等，避免置管側肢體負重、過度地上舉和外展、旋轉活動和激烈的運動，避免反復彎腰及咳嗽等動作，以防導管的滑脫和異位。

3 小 結

本文介紹的個案是在置管過程中通過袖珍便攜式心電定位系統排除一系列心電干擾后，B超排除雙側頸內靜脈、對側鎖骨下靜脈及腋靜脈異位，發現導管可能異位到奇靜脈，采用深吸氣加導絲后撤法復位，獲得了成功。充分利用袖珍便攜式心電導引系統的夾貼兩用、定位精準、安全可靠、經濟便攜等優點，使得置管操作和定位一次性完成，導管異位也得到了及時地調整而不需要移動患者。此方法不僅可以避免導管異位所導致的風險，也降低了患者和醫護人員X線暴露的危害，同時也減少了反復多次調整導管位置所產生的費用及風險，節約了時間和成本。而對于PICC異位到上腔靜脈屬支的患者采用深吸氣加導絲后撤法進行復位，是一種有效的復位方法，值得臨床推廣使用。至于異位到上腔靜脈屬支是否還有其它更好的方法復位，需要廣大護理同仁做更一步的研究。