20例經導管腎交感神經消融術治療頑固性高血壓的效果觀察

劉恒霞，呼延琳，趙拉慕草

（蘭大二院心內三科，甘肅 蘭州 730030）

我科主要以心臟介入手術為主，自2016至2017年對20例頑固性高血壓患者行經導管腎交感神經射頻消融術，隨訪2年至今未出現不良反應，療效滿意， 現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男9例，女11例，年齡20～55歲，平均38歲。主要癥狀為血壓持續升高大于180/110 mmHg，經生活方式改善和聯合使用包括利尿劑在內的三種足量降壓藥，血壓仍不能達標[收縮壓（SBP）＜140 mmHg，舒張壓（DBP）＜90 mmHg]或需服用大于4種降壓藥診室血壓才能達到目標水平 。

1.2 患者準備

術前2天練習床上大小便，術前備皮，行碘過敏試驗和常規實驗室檢查，交代術前4 h禁食禁飲，并講解其目的。

1.3 操作方法

手術在x線透視引導下經股動脈將消融導管置于腎動脈的遠端 ，進行由遠及近螺旋消融，根據雙側腎動脈主干的長度定4～6個消融點，每兩個消融點相距5 mm，射頻能量6～8W，持續時間不大于2 min。手術過程在局麻下進行以減少疼痛。術后第1、3、6、12、18、24個月復查動態血壓，觀察血壓并調整降壓藥，同時觀察臨床癥狀緩解和并發癥發生情況。

1.4 術后護理

股動脈穿刺部位彈力繃帶加壓包扎24 h，密切觀察生命體征，測血壓、脈搏、呼吸，直至平穩，患肢平伸制動6 h。密切觀察穿刺部位有無滲血，患肢遠端血液循環及足背動脈搏動情況，并與對側比較，經常詢問病人下肢感覺、皮膚溫度、注意患者有無惡心、嘔吐，疼痛等情況。臥床休息12 h，患者可在床上輕微活動，改變體位或活動健側肢體，身體與患側肢體保持一直線，可左右平移，適當活動臀部、腰部，患肢可局部按摩等。臥床期間做好生活護理。因造影劑對腎功有一定影響，應注意尿量情況，并認真、及時、準確地做好護理記錄。術后24h后可根據病人情況下床活動。

2 并發癥觀察及護理

2.1 出血與血腫

反復穿刺導致股動脈周圍小動脈分支或毛細血管叢損傷，引起局部滲血或穿刺點過高導致術后壓迫止血困難；穿透血管后壁，血液自血管后壁滲出，嚴重時可出現腹膜后血腫；拔出動脈鞘管后壓迫止血不當、壓迫時間過短或患者過早下床活動；肝素用量過大。本組患者有1例出現3*5 cm的局部血腫，拆除彈力繃帶局部按壓20分鐘后用彈力繃帶繼續加壓包扎，經及時處理后血腫再未擴大并逐步吸收。

2.2 感染

穿刺點皮膚的感染會引起局部紅、腫、熱、痛，重度感染會導致菌血癥甚至感染性心內膜炎。本組未發生感染、出血、術肢栓塞等現象。

2.3 動脈夾層

多見于股動脈、髂動脈及腹主動脈，在X線透視下，沿血管壁有造影劑滯留。原因：患者原有嚴重的主動脈硬化、狹窄病變；髂動脈、腹主動脈嚴重扭曲；穿刺或推送導絲時動作粗暴。動脈夾層一經確診，需密切監測患者重要生命體征及血紅蛋白，視病情決定內科保守治療抑或外科手術治療，本組患者未發生。

2.4 血管破裂

包括動脈主支（髂動脈、腹主動脈）及其分支的破裂。患者會出現腹腔及盆腔內出血及血腫，嚴重時可導致失血性休克，本組患者未發生。

2.5 尿潴留

患者有害羞和不習慣心里，心里緊張等抑制交感神經，致膀胱逼尿肌松弛乏力；防止術后穿刺點出現血腫，病人絕對臥床休息24小時，同時下肢制動8～12小時，長時間強迫體位也是造成患者尿潴留的重要原因。本組患者出現2例尿潴留，給予調整體位和姿勢，適當抬高床頭15～30°以給病人心理暗示。鼓勵病人多飲水，促進排尿反射，聽流水聲利用條件反射，使患者產生尿意，促使尿液排出。

3 結 果

結果顯示85%的患者無手術相關并發癥，僅1例發生穿刺處3*5 cm的血腫，2例出現尿潴留，處理后均無后遺癥。 術后第1、3、6、12、18、24個月復查動態血壓:血壓平均下降25～35%，所有患者術后血壓均維持在130/80 mmHg，臨床癥狀明顯減輕或消失，有三個患者停止口服降壓藥，其余患者服藥種類和劑量減少，無嚴重并發癥發生。

4 討 論

高血壓為心腦血管疾病最重要的危險因素，全世界大約25%的成年人患有高血壓，因高血壓死亡的人數占全球每年死亡人數的13%。近年來，高血壓的藥物治療發展迅速，但仍有20%～30%的高血壓患者經生活方式改善和聯合使用包括 利尿劑在內的三種足量降壓藥，血壓仍不能達標，此類被稱為頑固性高血壓（RH），在我國RH占高血壓患者5%～20%，降壓藥物難以有效控制RH，經導管腎交感神經射頻消融術（RDN）治療方法應運而生，交感神經系統活性增強已被證明是RH至關重要的病理生理學基礎，交感神經興奮可導致心肌收縮力增強，心率增快，外周小動脈收縮，動脈血壓升高。同時，交感活性增強可激活體內RAAS，導致血壓升高。因此運用射頻消融技術去除腎臟交感神經可在RH治療中發揮重要的作用。RDN能有效降低患者SBP與DBP，經導管腎交感神經射頻消融術治療頑固性高血壓效果顯著、并發癥少， 且在術后2年降壓效果無明顯反彈，值得臨床推廣應用。