血瘀體質調體主藥主方的篩選*

衡旭君，倪 誠

（北京中醫藥大學中醫體質與生殖醫學研究中心，北京 100029）

根據中國一般人群中醫體質流行病學調查，中國血瘀體質人群比例為8.1%，女性血瘀體質者明顯多于男性[1]。中醫體質學認為，在相同的環境下，不同的個體由于自身體質差異，決定了其對某些疾病的易患性、傾向性、風險性[2]。目前研究顯示，血瘀體質與冠心病[3-6]、黃褐斑[7-8]、子宮肌瘤[9-11]、肝癌[12-13]等諸多疾病密切相關[14-15]。調理血瘀體質對于這些疾病的早預測、早預警和早干預具有重要意義。筆者擬在闡述血瘀體質調體法則的基礎上，重點介紹血瘀體質調體主藥主方的篩選方法，以期為臨床血瘀體質的調理提供一定指導。

1 血瘀體質的調體法則

中醫體質學認為，體質的形成因素包括先天稟賦和后天獲得兩方面，具有長期存在、相對穩定的特性。血瘀體質者因長期存在血液運行不暢、血脈不利，易出現一系列的血瘀表現，如形體偏瘦、面色晦暗、口唇暗淡、皮下易生紫斑或肌膚甲錯、舌紫暗、舌下絡脈增粗、脈澀等；心理特征多表現出偏煩躁、易健忘。故血瘀體質的調體法則應以活血祛瘀、通暢血脈為主。同時，調理血瘀體質需要重視氣與血的關系。蓋氣旺則血活，氣暢則血行，調理血瘀體質應結合益氣、理氣以助行血。血瘀日久易生郁熱，調體也要兼顧清熱涼血。然瘀血不去，則新血不生，調體之法需兼顧滋陰養血，活血而不傷血。血瘀體質長期存在和相對穩定的特性，決定著血瘀體質的調理一般需要一個較長的過程。因此，在長期應用活血祛瘀藥物時，還需防其久用耗氣傷陰，恐傷好血。綜上，血瘀體質的調體法則是針對血瘀體質的特征和調體的特性，在活血祛瘀、調暢血脈的基礎上，兼顧益氣行血、理氣行血、清熱涼血及滋陰養血，從而使血瘀體質得以有效干預。

2 血瘀體質調體主藥及配藥的篩選原則

2.1 調理血瘀體質的長期性決定調體主藥需活血藥力適中 目前臨床上經常出現血瘀體質與血瘀證混淆問題，從而導致兩者遣藥用方指向性并不明確。調理血瘀體質不同于血瘀證的治療。血瘀證的治療是一個相對短暫的、以消除病理產物為治療目標的過程，是治已病狀態，即通過辨證施治來解決患者最迫切需要改善的血瘀主證，以防疾病傳變或加重。其用藥是根據血瘀證的輕重程度而相應選擇活血作用強弱不同的活血化瘀藥。相對而言，調理血瘀體質是一個相對較長的過程，通過改善偏頗體質調整人體陰陽失衡，達到未病先防、欲病早治、既病防變、病愈防復的目的。故血瘀體質調體主藥的活血藥力應當適中，一般不選水蛭等峻猛逐瘀藥，即使血瘀體質的血瘀程度比較嚴重，也需峻藥緩投，不用湯劑而改用丸劑，以免長期應用后傷及人體正氣。由此，血瘀體質調體主藥的選擇需考慮活血藥力的“適中性”。

桃仁與紅花是活血化瘀的常用藥對。桃仁活血化瘀，紅花養血活血，兩者相須為用，且使瘀除而不傷血，可作為血瘀質調體主要藥對。桃仁普遍作為破血逐瘀藥，但《本草綱目》中李時珍認為“桃仁行血……潤燥活血”，并未提及其破血之功。有研究從紅細胞變形性、血小板黏附性、血液黏度、紅細胞聚集性等多方面綜合分析表明，桃仁的活血化瘀作用不是很強[16-17]。現代腎臟病專家葉傳蕙教授認為桃仁適用于慢性腎病血瘀較輕的治療[18]。故桃仁的破血藥力之說有待商榷。當代名醫祝諶予根據多年臨床用藥經驗把活血化瘀藥按活血作用強度分為養血活血藥、一般活血藥、破血藥、攻血藥，其中養血活血藥有當歸、紅花等，將桃仁、紅花等歸于一般活血藥，水蛭、虻蟲等為破血藥，三棱、莪術、穿山甲等為攻血藥[19]。

其他藥物如雞血藤，《植物名實圖考》載其：“行血補血，浸酒主和血絡。”現代研究證明，雞血藤提取物可以抗血小板聚集、改善血液流變性、促進血液循環[20]，其醇提物對血虛模型小鼠有良好的補血作用[21]。延胡索，《本草正義》曰：“延胡雖為破滯行血之品，然性情尚屬和緩，不甚猛烈。”倪誠教授治療冠心病時，將其作為血瘀體質的調體基礎藥[22]。故桃仁、紅花、雞血藤、延胡索等藥物作為調體主藥，可使血活而正不傷，適合長期調體。

2.2 血瘀體質的穩定性決定調體配藥的前瞻性 血瘀體質的穩定性決定調體配藥的前瞻性，是指提前考慮氣與血的生理關系及瘀生郁熱、久瘀傷血等病理變化，對此調體配藥主要有以下4種：1）補氣藥：血與氣互用，氣旺則血活，因此適當配伍黃芪等補氣藥，有助于推動血液運行。2）理氣藥：生理上氣行則血行，病理上氣滯與血瘀互為因果，所以應配伍柴胡、枳殼等理氣行滯之品，使氣暢血行。3）清熱涼血藥：血瘀日久易于化熱，故可適當配伍涼血泄熱之品，如赤芍、牡丹皮等。4）滋陰養血藥：眾所周知，瘀血不除則新血不生，據此酌情配伍當歸、生地等滋陰養血藥。

3 血瘀體質調體主方的篩選

血府逐瘀湯出自清代醫家王清任的《醫林改錯》，原書記載“血府”是指“人胸膜下膈膜一片，其薄如紙，最為堅實，前長與心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長如坡，前高后低，低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”。但考察古代文獻發現有醫家認為血府泛指脈，如《素問·脈要精微論》曰：“夫脈者，血之府也。”說明血府指脈道[23]。又原方主治癥有頭痛、胸疼、胸不任物、天亮出汗、心里熱、急躁、夜睡夢多、不眠、心跳心忙等19種，涉及全身表里內外、精神情志等諸多方面。血瘀體質的表現反映全身的血瘀狀況，且血瘀體質也易患心悸、不寐、胸痹、郁證、異常汗出等病癥。據此筆者從組方結構和加減運用兩方面分析，認為血府逐瘀湯可作為血瘀體質的調體主方。

3.1 組方結構體現血瘀體質主藥及配藥的篩選原則 血府逐瘀湯由桃仁、紅花、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、當歸、柴胡、枳殼、甘草共11味藥組成。方中含有上述的活血化瘀調體主藥——桃仁和紅花；柴胡疏肝，桔梗宣肺，枳殼理氣，牛膝導瘀下行，4藥合用升降并行，使氣機運行得以恢復正常，氣暢血和，血脈調暢；川芎為血中氣藥；赤芍既清熱涼血，又可散瘀，避免血瘀化生郁熱；當歸補血兼活血，生地滋陰養血，防止瘀久傷血；甘草調和諸藥。上述組方結構體現了血瘀體質主藥及配藥的篩選原則，可作為血瘀體質調體主方，適合血瘀體質者長期調體使用。

3.2 血府逐瘀湯加減化裁可防治血瘀體質易發病癥 血府逐瘀湯原方記載主治頭痛、胸疼、天亮出汗、心里熱、急躁、夜睡夢多、不眠、心跳心忙、夜不安、肝氣病等19種病癥。現代臨床應用本方加減化裁，可以防治血瘀體質的易發病癥。如國醫大師王琦教授用本方調體加琥珀粉以安神助眠；因氣滯血瘀導致的郁證，用本方調體合用甘松、越鞠丸以增強行氣解郁之功；因血瘀所致的異常汗出、發熱，用本方加墨旱蓮、槐角以清虛熱，側柏葉以涼血清熱；黃褐斑，用本方去生地，加熟地黃滋陰，玫瑰花、澤蘭以活血消斑；對于血瘀質者因頭部肌膚血行不暢而毛發失養所致脫發，亦投本方內服合用皂角煎水外洗獲效[24]。國醫大師王琦教授的學術繼承人倪誠教授常以血府逐瘀湯為調理血瘀體質主方，在全方基礎上加乳香、沒藥以增加活血止痛之力，調治胸痹[25]。岳美中先生曾收治肝脾腫大伴有脅痛患者，在“變通血府逐瘀湯”的基礎上加鱉甲60 g，用藥3月余，肝脾縮小，腹水消退，癥狀緩解。由此可見，運用血瘀逐瘀湯調治血瘀體質易發心悸、不寐、郁證、異常汗出、發熱、胸痹、黃褐斑、脫發等疾病，可做到調體與治病相結合，標本兼顧。

綜上，針對血瘀體質的臨床特征與病理變化，確立其調體法則是以活血化瘀、通暢血脈為主，兼顧益氣、理氣、清熱涼血及滋陰養血。調體的長期性及血瘀體質的穩定性，決定其調體主藥需藥力適中，調體輔藥要有前瞻性。血府逐瘀湯之所以可作為調體主方，是其組方結構體現了調體主藥及配藥的篩選原則，適宜血瘀體質長期調理使用，對其進行加減可防治血瘀體質多種易發疾病，可做到體病同調、標本兼治之故。本文通過調體法則、主藥配藥的篩選、調體主方3個方面的論述，對于制定血瘀體質的調理方案、防治血瘀體質相關疾病，具有一定的臨床指導意義。