UE聯合CEUS診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的價值

劉琛茹 陶玲燕

癌轉移是影響甲狀腺癌患者預后的重要因素，甲狀腺癌主要向頸部轉移，其轉移方式包括血行轉移、組織浸潤及淋巴結轉移，其中以淋巴結轉移最常見［1］。據報道，在進展較慢、侵襲性較小的甲狀腺乳頭狀癌中，其頸部淋巴結轉移發生率高至30%～50%；而在易復發的分化型甲狀腺癌中，其轉移發生率更高［2］。目前臨床上主要采用常用超聲診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移，但常規超聲診斷易受檢查醫師的主觀判斷影響，導致其誤診、漏診率較高［3］。超聲彈性成像（Ultrasonic elastography，UE） 和 超 聲 造 影（Contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）是新型超聲診斷技術，前者可通過檢測人體組織的軟硬程度，判斷組織細胞是否發生癌變；后者利用注射造影劑增強后散射回聲，提高組織內微血管灌注狀態的可視度，更有助于對組織病變的分類及鑒別診斷［4］。此前臨床雖有多數報道分析CU、CEUS 對甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的診斷價值，關于二者聯合診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移與病理結果的一致性的相關研究較少［5-6］。因此，本文通過分析甲狀腺癌頸部淋巴結轉移CU、CEUS 影像學表現，評價二者及二者聯合診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移與病理結果的一致性，以期指導早期甲狀腺癌頸部淋巴結轉移診治，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2019 年1 月本院收治的183 例疑似甲狀腺癌頸部淋巴結轉移并行淋巴結清掃術患者的臨床資料，本研究獲本院醫學倫理委員會批準。納入標準：（1）符合甲狀腺癌診斷標準［7］，且伴有吞咽困難、呼吸不暢、頸部疼痛等其他臨床癥狀者；（2）淋巴結清掃術前均進行UE、CEUS，并將清掃淋巴結送至病理檢查者；（3）年齡＞18 歲者；（4）單個淋巴結轉移者；（5）淋巴結清掃術前未行新輔助放化療者；（6）患者及其家屬對本研究知情，并簽署知情同意書者。排除標準：（1）存在其他部位惡性腫瘤或伴有惡性腫瘤疾病史者；（2）伴有局部炎癥，如甲狀腺炎、肺炎、腎炎等者；（3）嚴重心、肝、腎功能不全者；（4）未獲取合格的病理組織檢測標本者；（5）精神疾病患者；（6）妊娠或哺乳期產婦。183例患者中男101 例，女82 例；年齡29～56 歲，平均（42.57±13.19）歲；體質量指數19.49～23.57kg/m2，平均（21.53±2.04）kg/m2；淋巴結最大徑4.15～26.71mm，平均（15.43±11.28）mm。

1.2 方法 （1）UE 檢查：患者取仰臥位，頸部墊枕并后仰，使頸部區域充分暴露。采用Voluson E8、LOGIQS8 彩色多普勒超聲診斷儀（美國通用公司生產），探頭頻率9.0～15.0MHz，對甲狀腺結節行常規超聲檢查。發現淋巴節后啟動UE 模式，采用雙幅動態觀察，將取樣框始終調節至淋巴結范圍的3～4 倍，探頭垂直于皮膚在取樣部位加壓（需維持壓力指數相對恒定），觀察并儲存UE 圖像。甲狀腺癌頸部淋巴結轉移UE 診斷標準［8］：根據UE 圖像中淋巴結區域顯示的顏色對圖像進行分級：0 級，圖像顯示為紅黃相間或紅藍相間，提示淋巴結主要為囊性結構；①Ⅰ級：圖像顯示淋巴結及其周圍組織呈均勻綠色；②Ⅱ級：淋巴結區域＞90%為綠色，周邊呈藍色；③Ⅲ級：淋巴結區域呈藍綠相間，以藍色為主；④Ⅳ級：淋巴結區域＞90%為藍色。UE 圖像分級≥Ⅲ級診斷為甲狀腺癌頸部淋巴結轉移。（2）CEUS 檢查：患者取仰臥位，頸部墊枕并后仰，使頸部區域充分暴露，常規超聲檢查同上。探頭頻率9LMHz，待二維超聲圖像顯示甲狀腺淋巴結清晰后，轉換至實時CEUS 模式，經肘靜脈注射0.4～1.4ml 混懸液（由2.4ml 超聲造影劑與5ml 生理鹽水配制），并快速推注5ml 生理鹽水進行沖注。同時開始計時，連續觀察造影劑注射后3min 內動態圖像，并同步儲存圖像。儲存完成后采用心血管超聲定量軟件分析感興趣區域的時間-強度曲線，記錄時間-強度曲線中造影劑進入淋巴結的時間、方式，達峰值后增強強度，造影劑分布的均勻性及淋巴結內造影劑消退時間。甲狀腺癌頸部淋巴結轉移CEUS 診斷標準［9］：①造影劑進入淋巴結的時間晚；②造影劑進入淋巴結后呈向心性增強；③達峰值后增強強度不均勻，且淋巴結內峰值強度低于周圍正常腺體峰值強度；④淋巴結內造影劑消退時間快。（3）病理學檢查：常規選取病理組織標本，4%中性甲醛溶液固定后經常規石蠟包埋、切片、蘇木精-伊紅染色等處理后，于光鏡下由2 名經驗豐富的病理科醫師行病理組織切片分析，后以雙盲法行病理診斷。甲狀腺癌頸部淋巴結轉移病理診斷標準［10］：光鏡下顯示正常淋巴結結構被破壞，淋巴結內出現成片、成團的異型上皮細胞。

1.3 觀察指標 以術后病理檢查結果為金標準，分析CEUS、UE 單一及聯合診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移與病理結果的一致性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 29.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間行t 檢驗；計數資料以n 或%表示，組間行χ2檢驗。采用Kappa 一致性檢驗評估CEUS、UE 單一及聯合診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移與病理結果的一致性。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 UE、CEUS 與病理診斷結果分析 所有患者均順利完成UE、CEUS 與病理診斷。病理結果顯示，183例疑似甲狀腺癌頸部淋巴結轉移患者中有61 例確診為甲狀腺癌頸部淋巴結轉移，病理表現為淋巴結內出現大量異型上皮細胞，提示甲狀腺癌腫瘤細胞經淋巴管道轉移至頸部淋巴結內；甲狀腺癌頸部淋巴結未轉移患者122 例。其中61 例甲狀腺癌頸部淋巴結轉移患者中，同側Ⅵ區（甲狀腺及氣管周圍淋巴結）淋巴結轉移41 例，同側Ⅲ（頸內靜脈中組淋巴結）、Ⅳ區（頸內靜脈下組淋巴結）轉移10 例，同側Ⅱ（頸內靜脈上組淋巴結）、Ⅳ、Ⅵ區轉移4 例，同側無轉移、對側Ⅵ區轉移6 例。UE 診斷結果顯示有67 例確診為甲狀腺癌頸部淋巴結轉移，其中26 例顯示淋巴結區域呈藍綠相間，以藍色為主，周圍組織呈綠色，質地較硬；41例顯示淋巴結區域＞90%為藍色，質地硬。CEUS 診斷結果顯示有57 例確診為甲狀腺癌頸部淋巴結轉移，其中25 例顯示淋巴結灌注方式表現為晚于周圍正常腺體增強，輪廓清晰時間早于周圍正常腺體，達峰值后增強強度基本均勻；20 例顯示淋巴結灌注方式表現與周圍正常腺體增強時間接近，輪廓清晰時間早于周圍正常腺體，達峰值后增強強度基本均勻；12 例顯示淋巴結灌注方式表現與周圍正常腺體增強時間接近，輪廓清晰時間與周圍正常腺體接近，達峰值后增強強度不均勻。

2.2 UE 診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移與病理結果的一致性分析 UE 診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的靈敏度為72.13%，特異度為81.15%，準確率為78.14%，陽性預測值為65.67%，陰性預測值為85.34%，與病理診斷一致性檢驗的Kappa 值為0.492（P＜0.05）。

2.3 CEUS 診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移與病理結果的一致性分析 CEUS 診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的靈敏度為65.57%，特異度為86.07%，準確率為79.23%，陽性預測值為70.18%，陰性預測值為83.33%，與病理診斷一致性檢驗的Kappa 值為0.525（P＜0.05）。

2.4 UE 聯合CEUS 診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移與病理結果的一致性分析 UE 聯合CEUS 診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的靈敏度為93.44%，特異度為89.34%，準確率為90.71%，陽性預測值為81.43%，陰性預測值為96.46%，與病理診斷一致性檢驗的Kappa 值為0.798（P＜0.05）。

3 討論

本資料結果顯示，CU 診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的靈敏度明顯高于CEUS，但特異度、準確率及Kappa 值0.492 明顯低于CEUS，提示CEUS 診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的準確性及漏診率均高于CU 診斷。劉振華等［11］在其研究指出，CU 及CEUS 對診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移均具有一定價值，但CEUS診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的靈敏度低于CU。樊金芳等［12］也證實，CU 及CEUS 對甲狀腺癌頸部淋巴結轉移有預測價值。CU 作為臨床診斷甲狀腺癌淋巴結轉移的新型影像檢查方法，在檢查時通過向組織施加外界壓力，以收集組織變形及扭曲程度等參數，后經系統軟件分析組織的變形程度，以不同顏色呈現給影像學醫師，從而判斷良惡性病變。報道顯示，甲狀腺癌頸部淋巴結轉移患者的癌淋巴節與非甲狀腺癌頸部淋巴結轉移患者頸部淋巴結的硬度相當，但前者的彈性硬度高于后者［13］。作者認為，即使甲狀腺癌未擴散至頸部淋巴結，該處淋巴結也會受甲狀腺癌變（基礎病變）的影響，從而導致其自身彈性硬度發生變化，同時在行UE 檢查時，醫師施加的探頭壓力存在差異，導致組織的彈性反饋受其影響。而CU 系統軟件計算出的彈性指數比值是反應癌轉移淋巴結與周圍組織形變能力大小的比值，可避免上述因素干擾，從而量化、真實、客觀的反應組織的彈性硬度，提高對癌轉移淋巴結的鑒別。CEUS 是通過將造影劑注射至人體血管或體內空腔中，產生聲阻抗差值較大的液-氣平面，使常規超聲的背向散射強度增強，從而提高實體腫瘤的血流顯像可視度。通過系統軟件計算的定量參數可反應頸部淋巴結的血流灌注狀況，同時可評估頸部淋巴結的整體增強方式及增強均勻性，從而提高對甲狀腺癌轉移淋巴結的檢出率。另外，本資料中CEUS 診斷甲狀腺癌轉移淋巴結的敏感性低于CU 診斷，分析其原因在于部分患者頸部淋巴結較小，CEUS 對其現象不清，造成漏診，且當這類淋巴結周圍無其他組織對比時，漏診率更高；同時受甲狀腺癌的全身影響，頸部淋巴結內結構紊亂，對其圖像分區較為困難，導致漏診。

本資料結果顯示，UE 聯合CEUS 診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的靈敏度、特異度、準確率分別為93.44%、89.34%、90.71%，與病理診斷一致性檢驗的Kappa 值為0.798，證實二者聯合在甲狀腺癌淋巴結轉移診斷中具有重要價值。方超等［14］報道也證實CU 和CEUS 聯合診斷甲狀腺癌淋巴結轉移診斷與病理結果具有高度一致性，與本資料結果相符。作者認為，在甲狀腺癌淋巴結轉移診斷中，CU 和CEUS 各具優勢，前者是通過對生物組織彈性的檢測，診斷是否發生淋巴結轉移，拓寬了常規超聲的檢查范圍；后者是通過增強常規超聲的顯像能力，使超聲診斷圖像更加清晰，提高影像學醫師對診斷圖像的可視度，從而提高對甲狀腺癌淋巴結轉移診斷的準確性。兩種影像聯合應用能更好滿足臨床診斷需要，提高對甲狀腺癌淋巴結轉移的診斷效能。

綜上所述，CU 和CEUS 聯合診斷甲狀腺癌淋巴結轉移與病理結果具有高度一致性，且二者檢查經濟、方便，且無輻射損傷，臨床應積極推廣。