疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染一期手術(shù)治療35例報(bào)告

張明霞 葉靜 周寧寧 黃瓊 王平 黃永剛

腹外疝是普外科的常見疾病，補(bǔ)片修補(bǔ)手術(shù)目前已是其標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療方式，可以顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但同時(shí)也帶來了補(bǔ)片感染的問題，雖然發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生，將帶來較為嚴(yán)重的后果，是目前疝修補(bǔ)術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1-2］。補(bǔ)片異物的存在使得感染常難以通過保守治療完全治愈，手術(shù)治療成為補(bǔ)片感染較為重要的一種治療方式［3-4］。由于補(bǔ)片材料經(jīng)機(jī)體組織植入、炎癥反應(yīng)、瘢痕粘連等過程，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如補(bǔ)片瘤、腸梗阻、腸瘺等，手術(shù)取出補(bǔ)片也可能更困難，甚至導(dǎo)致大血管損傷、殘余感染等嚴(yán)重并發(fā)癥［4-6］。目前較為常見的手術(shù)方式是將感染補(bǔ)片取出后，感染創(chuàng)面開放，術(shù)后換藥或者行負(fù)壓封閉引流（Vacuum Sealing Drainage，VSD）治療，但常需要反復(fù)多次清創(chuàng)，長(zhǎng)期換藥，多次VSD治療，甚至再次手術(shù)才能完全治愈，未關(guān)閉的缺損也增加疝復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，存在治療周期長(zhǎng)、給患者帶來痛苦較大、醫(yī)療費(fèi)用較高等不足。近年來，外科醫(yī)師開始嘗試一期手術(shù)取出感染補(bǔ)片并關(guān)閉感染創(chuàng)面和缺損，取得了更好的治療效果。本資料旨在分析總結(jié)一期手術(shù)治療疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染的方法和經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014 年6 月至2019 年6 月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院收治疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染患者35 例，其中腹股溝疝23 例，腹壁切口疝8 例，臍疝3 例，造口旁疝1 例。經(jīng)膿液細(xì)菌培養(yǎng)及膿腔B 超、CT 造影等檢查明確診斷。通過開放手術(shù)取出感染補(bǔ)片，放置通暢引流后一期縫合關(guān)閉。收集并分析患者臨床資料。術(shù)前常規(guī)行腹部增強(qiáng)CT 檢查，同時(shí)行竇道造影，判斷有無腸瘺存在。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉下完成手術(shù)，術(shù)前手術(shù)器械準(zhǔn)備包括帶吸刮功能的外科電刀、三腔導(dǎo)尿管、單腔導(dǎo)尿管、亞甲藍(lán)液、10ml 注射器等。術(shù)中經(jīng)皮膚感染竇道口用三腔導(dǎo)尿管注入美蘭稀釋液進(jìn)行造影。在亞甲藍(lán)染色的引導(dǎo)下，梭形切除皮膚感染竇道組織，探查膿腔，吸盡膿液并送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。男性腹股溝疝患者解剖分離精索并使用單腔導(dǎo)尿管提拉予以保護(hù)。使用帶吸刮功能的外科電刀分離切除亞甲藍(lán)染色的感染補(bǔ)片以及周圍壞死感染組織，清除絲線線結(jié)，注意避免周圍血管、膀胱、腸管等損傷。合并腸瘺的予以行腸瘺切除、腸管吻合。手術(shù)創(chuàng)面用稀釋碘伏液沖洗，放置引流管1～2 根，用緩吸收的單股線一期縫合關(guān)閉補(bǔ)片移除后缺損，不予再次放置任何補(bǔ)片植入物。

2 結(jié)果

35 例補(bǔ)片感染患者中，男24 例（68.6%），女11例（31.4%），平均年齡（53.1±16.5）歲，感染補(bǔ)片的材料包括膨體聚四氟乙烯6 例（17.1%），聚丙烯26 例（74.3%），其他材料3 例（8.6%），明確合并腸瘺6 例（17.1%）。35 例患者均行補(bǔ)片取出、放置引流后一期縫合關(guān)閉，1 例（2.9%）出現(xiàn)殘余感染，經(jīng)延長(zhǎng)引流時(shí)間，開放換藥，VSD 引流治療后治愈。一期縫合成功率為97.1%。平均手術(shù)時(shí)間（95.4±27.5）min，平均出血量（43.7±26.2）cm3。術(shù)中腸管損傷2 例（5.7%），膀胱損傷1 例（2.9%），均于術(shù)中發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)。無大血管損傷病例。平均住院時(shí)間（14.6±4.3）d，平均隨訪時(shí)間（29.8±15.8）個(gè)月，隨訪期內(nèi)有1 例（2.9%）復(fù)發(fā)，無死亡病例。

3 討論

感染補(bǔ)片取出一期縫合手術(shù)成功的關(guān)鍵要素包括：完全取出感染補(bǔ)片，充分清除周圍感染壞死組織，有效的術(shù)后引流。已有較多的報(bào)道認(rèn)為部分取出補(bǔ)片顯著增加感染復(fù)發(fā)概率［7-8］。而手術(shù)的護(hù)理配合是其成功的重要環(huán)節(jié)。三腔導(dǎo)尿管經(jīng)皮膚竇道行美蘭液顯影可以充分指示感染補(bǔ)片，指導(dǎo)取盡感染補(bǔ)片，并清除創(chuàng)面藍(lán)染的感染組織。帶吸刮功能的外科電刀在清除創(chuàng)面藍(lán)染的感染組織起到了重要作用，鈍性的吸刮操作，在清除感染組織的同時(shí)可以有效避免正常組織的損傷。補(bǔ)片取出后，一般不再次放置新的補(bǔ)片，使用不可吸收或緩吸收的單股線縫合關(guān)閉缺損，再加上周圍炎癥瘢痕組織的屏障作用，術(shù)后疝復(fù)發(fā)率并不高。本組患者一期縫合率達(dá)97.1%，術(shù)中腸管損傷5.7%，膀胱損傷2.9%，無大血管損傷，充分說明其有效性和安全性。

不可吸收絲線的使用可能是補(bǔ)片感染的危險(xiǎn)因素之一。術(shù)中應(yīng)盡量去除前次手術(shù)的絲線線結(jié)異物，避免殘余感染的發(fā)生。在清創(chuàng)完成后，避免再次使用不可吸收絲線，而使用可吸收線。在縫合關(guān)閉缺損時(shí)，建議使用緩吸收的單股縫線，既有一定時(shí)間的有效強(qiáng)度，又避免殘留線結(jié)異物帶來的再次感染風(fēng)險(xiǎn)。

補(bǔ)片感染合并腸瘺的發(fā)生率并不低，本組腸瘺發(fā)生率為17.1%，其診斷處理難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加，腸瘺的術(shù)前診斷對(duì)手術(shù)具有重要的指導(dǎo)作用。了解前次手術(shù)情況，有無腸管損傷可能。皮膚竇道膿液有糞臭味，引流出糞性液體，細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希菌、糞腸球菌等腸道來源常見細(xì)菌。經(jīng)竇道造影造影劑進(jìn)入腸腔等情況可提示合并腸瘺。對(duì)于術(shù)前懷疑或術(shù)中無法明確腸瘺的患者，可同時(shí)進(jìn)行腹腔鏡探查。明確腸瘺后，根據(jù)腸瘺情況、周圍炎癥狀況和腸管條件，決定腸瘺楔形切除加腸修補(bǔ)或腸瘺腸段切除吻合術(shù)。對(duì)于腸管充血水腫嚴(yán)重、周圍感染嚴(yán)重、結(jié)腸瘺或患者一般情況較差等情況，可選擇另行切口行腸造瘺。

隨著手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染一期手術(shù)治療具有手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間較短、傷口一期愈合率較高等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的安全性和有效性。