斷流術(shù)在肝硬化門靜脈高壓中的作用及爭(zhēng)議

徐 偉， 涂 兵

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 肝膽外科， 重慶 400010

肝硬化門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)包括胃-食管靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)等，嚴(yán)重威脅到患者的生命[1]。其中約50%肝硬化患者合并有胃-食管靜脈曲張，約12%肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)急性曲張靜脈破裂出血，這對(duì)肝硬化患者來說常常是致命性的[2]。斷流術(shù)是目前治療曲張靜脈出血的有效手段[3]，但目前對(duì)于其作用大小、手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)以及是否同時(shí)行脾切除等仍有爭(zhēng)議。本文就斷流術(shù)相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為臨床肝硬化門靜脈高壓的治療提供參考。

1 斷流術(shù)在門靜脈高壓治療中的作用及優(yōu)缺點(diǎn)

目前應(yīng)用廣泛的斷流術(shù)術(shù)式包括Hassab術(shù)、賁門周圍血管離斷術(shù)、Sugiura術(shù)、選擇性賁門血管離斷術(shù)等，不同術(shù)式的作用不同，具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。1964年埃及學(xué)者Hassab[4]首次提出了經(jīng)腹胃食管血管離斷+脾切除治療門靜脈高壓引起的胃-食管靜脈曲張及脾功能亢進(jìn)，該術(shù)式較簡(jiǎn)便，易于開展，是我國(guó)公認(rèn)的經(jīng)典和成熟的斷流術(shù)式，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)仍有改良的空間[5]。20世紀(jì)70年代，裘法祖教授等提出了門奇斷流術(shù)(賁門周圍血管離斷術(shù))，該術(shù)式具有止血效果好，對(duì)肝功能影響小，肝性腦病發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但易遺漏胃冠狀靜脈等高位食管支及異位高位食管支、胃后靜脈等，有一定的術(shù)后再出血率[6]。1973年日本學(xué)者Sugiura等[7]首次提出聯(lián)合斷流術(shù)，即經(jīng)胸腹切口行廣泛食管去血管化+食管橫切再吻合+脾切除，此術(shù)式斷流效果較徹底，但創(chuàng)傷大，病死率較高，后續(xù)出現(xiàn)了相應(yīng)的改良術(shù)式，國(guó)內(nèi)學(xué)者行經(jīng)腹聯(lián)合斷流術(shù)，據(jù)報(bào)道其術(shù)后再出血率、肝性腦病發(fā)生率分別為 3%和1%，較其他斷流術(shù)更低[8]。1991年，Delaitre等[9]報(bào)道了首例腹腔鏡脾切除術(shù)，因其具有創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，使得腹腔鏡斷流術(shù)在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，國(guó)內(nèi)隨即出現(xiàn)了腹腔鏡下改良Sugiura術(shù)，并相繼在多個(gè)較大的醫(yī)療中心開展。2004年，楊鎮(zhèn)教授[10]提出了選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，該術(shù)式保留了胃左靜脈的主干及其食管支，能緩解內(nèi)臟淤血，降低門靜脈系統(tǒng)血栓和胃黏膜病變及術(shù)后再出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，目前逐漸被廣大學(xué)者提倡和接受。近年來國(guó)內(nèi)也不乏對(duì)斷流術(shù)聯(lián)合分流術(shù)的研究報(bào)道，既保持一定的門靜脈壓力及門靜脈向肝血流，又疏通門靜脈系統(tǒng)的高血流狀態(tài)，顯著提高患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期存活率[11-12]。但斷流術(shù)后門靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重影響后續(xù)的肝移植手術(shù)，因此對(duì)于后續(xù)考慮肝移植的患者應(yīng)慎重。

2 斷流術(shù)在門靜脈高壓治療中的爭(zhēng)議

2.1 作用大小 在2016版美國(guó)肝病學(xué)會(huì)及中國(guó)關(guān)于肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈出血的指南中，斷流術(shù)的作用逐漸被弱化[13-14]，甚至未出現(xiàn)在Baveno Ⅵ共識(shí)中，上述指南推薦“藥物+內(nèi)鏡+介入”治療方案作為首選，而肝移植則是終末期肝病患者的唯一方案[15]。而國(guó)內(nèi)相關(guān)專家共識(shí)[12]則提出：當(dāng)內(nèi)科或內(nèi)鏡治療無(wú)效或不具備適應(yīng)證且滿足手術(shù)條件時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮行外科手術(shù)治療，可見外科手術(shù)的重要性。現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外對(duì)斷流術(shù)的作用大小仍存在爭(zhēng)議，主要因?yàn)榕c國(guó)外相比，我國(guó)的國(guó)情較特殊：(1)作為發(fā)展中國(guó)家，國(guó)內(nèi)醫(yī)療措施尚不健全；(2)肝硬化病因以病毒性肝炎為主，患者基數(shù)大，基礎(chǔ)情況較差；(3)內(nèi)鏡及介入水平尚未達(dá)到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為，就我國(guó)目前國(guó)情而言，雖然相關(guān)指南、共識(shí)推薦藥物及內(nèi)鏡治療作為首選治療，但部分肝硬化患者病情重，藥物、內(nèi)鏡及介入等治療效果差；而肝移植存在費(fèi)用昂貴、缺乏供肝等缺點(diǎn)，普通患者難以承受；斷流術(shù)可使患者獲得與肝移植手術(shù)治療相似的較好長(zhǎng)期療效，且可節(jié)約大量的社會(huì)資源和醫(yī)療資源[16]，故斷流術(shù)仍是肝硬化門靜脈高壓的重要治療手段。而藥物、內(nèi)鏡以及介入等治療與斷流術(shù)形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使得治療更加多樣化，更加符合個(gè)體化、綜合性治療的要求。

2.2 手術(shù)指征及時(shí)機(jī) 國(guó)內(nèi)指南推薦斷流術(shù)作為內(nèi)鏡等治療曲張靜脈初次出血失敗時(shí)的補(bǔ)救措施[14]。與相關(guān)指南推薦的意見不同，國(guó)內(nèi)外科學(xué)者傾向于建議初次曲張靜脈破裂出血患者，經(jīng)內(nèi)科治療出血穩(wěn)定后盡量首選斷流術(shù)，因其初次出血停止后6周內(nèi)再出血率高達(dá)53%，病死率高達(dá)56%[17]，而斷流術(shù)后1、3、5年再出血率分別為2.5%、5.8%和14.6%，內(nèi)鏡治療后分別為39.3%、65.4%和96.1%[18]，斷流術(shù)較內(nèi)鏡治療可極大地降低再出血率，改善患者預(yù)后。筆者認(rèn)為對(duì)于初次靜脈曲張破裂出血患者而言，斷流術(shù)后再出血率低，可作為首次出血控制后預(yù)防再出血的首選治療手段之一，而非補(bǔ)救措施，患者可長(zhǎng)期受益。

目前多數(shù)學(xué)者不傾向預(yù)防性斷流術(shù)，這與相關(guān)指南的推薦一致[19]，但仍有部分學(xué)者認(rèn)為胃-食管靜脈中-重度曲張的患者比例為15%～25%[20]，這些患者發(fā)生上消化道出血可能性極大，若肝功能代償良好，建議早期手術(shù)干預(yù)，降低其發(fā)生上消化道出血的概率，提高其長(zhǎng)期生存率[21]。筆者認(rèn)為，目前一線預(yù)防措施包括藥物、內(nèi)鏡等對(duì)一般出血風(fēng)險(xiǎn)患者而言效果顯著，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕，相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低；而對(duì)于合并有紅色征、重度靜脈曲張等高風(fēng)險(xiǎn)患者，可酌情考慮行預(yù)防性斷流術(shù)。

2.3 脾臟切除與否 斷流術(shù)合并脾切除術(shù)已是國(guó)內(nèi)成熟的術(shù)式，但是否必須同時(shí)行脾切除，仍有爭(zhēng)議，支持者主張肝硬化巨脾屬于病理脾，存在脾功能亢進(jìn)、增加門靜脈壓力、外傷破裂出血、加重曲張靜脈出血等風(fēng)險(xiǎn)，脾切除術(shù)后可一定程度糾正脾功能亢進(jìn)，降低門靜脈血流和壓力，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，改善免疫功能等[22]。而反對(duì)者則主張合并脾功能亢進(jìn)僅是實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)異常，并不需要處理，甚至可以忽略[23]。脾切除術(shù)后可能出現(xiàn)出血、門靜脈血栓形成、胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[24-26]，血栓形成則會(huì)影響后續(xù)肝移植進(jìn)程[27]。筆者認(rèn)為肝硬化行脾切除利大于弊，脾切除術(shù)后雖可能合并嚴(yán)重并發(fā)癥，但目前都是可控的，如術(shù)前嚴(yán)格掌握脾切除手術(shù)指征，術(shù)中精細(xì)操作，避免損傷周圍胰腺等器官，術(shù)后予以早期抗凝治療等。

3 斷流術(shù)發(fā)展趨勢(shì)

3.1 腹腔鏡仍是主流方向 雖然歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)近期公布的腹腔鏡脾切除術(shù)臨床應(yīng)用指南仍然將巨脾、肝硬化和門靜脈高壓作為腹腔鏡脾切除術(shù)的禁忌證。但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡脾切除已頻繁地用于巨脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)[28]，其適應(yīng)證也在不斷拓寬；快速康復(fù)外科的推廣，更加確立了腹腔鏡技術(shù)的重要地位。但腹腔鏡脾切除手術(shù)過程中仍有許多難題需解決：暴露術(shù)野、分離黏連、術(shù)中止血、縮減手術(shù)時(shí)間等，術(shù)中隨時(shí)有中轉(zhuǎn)開腹可能。為此，術(shù)前需根據(jù)患者凝血功能、肝功能、脾臟大小、影像學(xué)資料評(píng)估脾臟與周圍臟器毗鄰關(guān)系，明確患者能否行腹腔鏡手術(shù)，切忌盲目開展腹腔鏡手術(shù)，給患者帶來?yè)p害。

3.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式 門靜脈高壓的治療中，斷流術(shù)作為外科治療中重要的一環(huán)，獨(dú)特的地位毋庸置疑，但目前綜合性、個(gè)體化治療的理念要求為患者制訂最合理的治療方案，斷流術(shù)并不適用于所有患者，需涉及到多學(xué)科團(tuán)隊(duì)[15，29]，包括消化內(nèi)科、肝膽外科、血管外科、影像科等。國(guó)內(nèi)許多中心內(nèi)科及外科發(fā)展水平不一致，很難做到真正的客觀制訂方案，但未來這一理念的不斷深入，各部門通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)平臺(tái)可以充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為患者制訂最佳的治療方案。

3.3 制訂符合中國(guó)國(guó)情的指南 國(guó)內(nèi)參與制訂肝硬化靜脈曲張破裂出血相關(guān)指南及專家共識(shí)的人員以內(nèi)科醫(yī)師為主，且大多基于國(guó)外已發(fā)布的相關(guān)指南及共識(shí)，目前我國(guó)國(guó)情與國(guó)外區(qū)別較大，因此需結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況，鼓勵(lì)更多地外科醫(yī)師參與指南的制訂，最終制訂出更加符合國(guó)情的指南。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作，掌握手術(shù)指征，選擇合適的患者，開展高質(zhì)量的臨床研究，探索門靜高壓外科治療的新方法和技術(shù)，為國(guó)內(nèi)指南及共識(shí)的制訂提供基礎(chǔ)，促進(jìn)外科斷流術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展。