李延教授治療慢性腎小球腎炎經驗淺析*

趙大鵬，張媛媛，王 茹，胡艷鑫，于清志，李 延

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院腎病科，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040）

慢性腎小球腎炎系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為主要臨床表現，起病方式各有不同，病情遷延不愈且進展緩慢，可有不同程度的腎功能減退，最終將發展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病[1]，積極治療尤為重要，據大量臨床調查結果顯示，慢性腎小球腎炎現已繼糖尿病、心腦血管疾病之后的全球性的公共健康問題[2]。目前，西醫方面在治療慢性腎小球腎炎主要以控制血壓、減少尿蛋白、改善腎臟微循環等治療為主；中醫方面主要辨證施治，對癥治療[3]。

慢性腎小球腎炎在中醫屬于“水腫”范疇。中醫學認為水腫是指體內水液潴留，泛濫肌膚，臨床以頭面、眼瞼、四肢、背腹，甚至全身浮腫為特征表現的一類病證。本病在《黃帝內經》中稱為“水”，分為“風水”“石水”“涌水”。《靈樞·水腫》中有道：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛瘇，腹乃大，其水已成矣。”

李延教授是黑龍江中醫藥大學博士生導師，二級教授，首批國家級名中醫，全國第三、四、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事中醫臨床、科研50余年，臨床經驗頗為豐富。李延教授在臨床中從慢性腎臟病（CKD）分期角度提出“宣肺”“健脾”“利水”“補腎”等治法聯合起來以治療慢性腎小球腎炎的指導思想，已達到正復邪去，預后較好的臨床效果。現將李延教授治療慢性腎小球腎炎的臨床經驗淺談如下。

1 病因病機

《黃帝內經》已認識到此病發病臟腑與肺脾腎3臟關系極為密切。《素問·水熱穴論》曰：“腎者，至陰也，至陰者，盛水也，肺者，太陰也……故其本在腎，其末在肺，皆積水也。”風為六淫之長，風寒或風熱之邪侵入人體，邪犯肺衛而使得肺失宣降，風水相博發為水腫；瘡毒內犯，火熱內攻，傷及肺脾以致運化失司，通調失職，津液氣化失常發為水腫；寒邪水濕內侵，困遏脾陽，脾臟運化與升清降濁之功失常，水無所制則發為水腫；飲食失調，久則濕熱傷中或氣血生化乏源，損傷脾胃，以至脾失轉輸，發為水腫；稟賦不足，久病勞倦而致脾失健運、腎失蒸騰氣化，則水濕輸布失常，溢于肌膚，發為水腫。

老教授認為水腫的主要病因病機為肺脾腎3臟失司。其理論基礎源于《景岳全書·雜證謨·腫脹》篇，篇中提出：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎3臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。”肺失通調，脾失轉輸，腎失開闔，三焦氣化不利。肺主一身之氣，主治節、通調水道、下輸膀胱；脾主運化，布散水谷精微、調節水液代謝；腎主水，水液的輸布運化有賴于腎陽的蒸騰氣化與司二陰的開闔作用，《景岳全書·雜證謨·腫脹》篇又云：“今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”[4]老教授對慢性腎炎病因病機的認識與張琪教授[5]的“外邪侵襲為其誘因，脾腎虛衰是其病理基礎”的認識大致相同，均認為該病基本病機為本虛標實。

2 辨證論治

有些學者在治療慢性腎小球腎炎時注重補腎益氣、養肝調脾[6]。慢性腎小球腎炎是目前臨床中常見的慢性腎臟疾病，病因復雜多變，病情逐漸進展，最終演變成慢性腎衰竭[7]。因此，李教授在治療慢性腎小球腎炎上從慢性腎臟病（CKD）的臨床分期角度切入治療，認為應標本兼治，分期辨證施治。

李教授認為CKD1期[腎小球濾過率（GFR）≥[90 mL/（min·1.73）m2][8]腎臟損害輕微故該期臨床癥狀表現不明顯。病情進一步發展到CKD2期[GFR 60～89 mL/（min·1.73）m2]腎臟輕度損傷，該期臨床癥狀常表現為易感冒、疲勞乏力、畏寒、咳嗽或水腫等，李教授認為此為邪毒侵襲機體，其首先襲肺，肺氣不固，則其通調水道之職失常，而發水腫，李教授在多年的行醫過程中發現慢性腎小球腎炎患者常常因外感后首先出現肺系癥候，進而表現出腎小球腎炎的病情加劇。李教授的這一理論相符于巢元方在《諸病源候論·小便血候》中“風邪入于少陰，則尿血”的理念[9]。李教授認為CKD2期[GFR 60～89 mL/（min·1.73）m2]當為治療初期治療原則當以制肺為主，宣肺利氣，開宣肺氣，通調水道而行水；常用方劑已自擬宣肺利水方為主酌情加減；常用藥有炙麻黃、苦杏仁、甘草、桑白皮、補骨脂、菟絲子等。李教授善用炙麻黃來辛散苦泄、溫通宣暢，同時配伍苦杏仁、甘草以達上開肺氣，下輸膀胱之功，為宣肺利尿之要藥。炙麻黃入肺經，外能發散風寒，內能開宣肺氣，有良好的宣肺平喘之功；若夾濕熱者加石膏、桂枝、蒼術、大棗等清熱溫脾除濕；若水腫經治緩解而又遇感染導致水腫加重者為邪熱侵肺，加之黃芩、麥門冬、知母等清咽利肺之品。

李教授認為CKD3期[GFR30～59mL/（min·1.73）m2]腎功能中度損害，部分腎小球受到損害失用，此期為治療中期的關鍵時期，臨床表現多為面色無華、惡心納差、乏力或肢體困重、水腫、脘腹脹滿等，該期李教授強調的治療原則為應著重健脾益氣，脾為后天之本，健脾益氣以助脾胃行水谷運化之職，脾為氣血生化之源，脾氣健運，則氣血充盈[10]，此期李教授常用五皮飲加減；此外常配用白術、陳皮等補脾益氣藥，另李教授將方組中加入茯苓皮與陳皮同用，專攻行皮膚水濕，此用法正是體現了五皮飲的用藥原則，姜天敘（清）《風勞臌膈四大證·水腫臌脹》篇有言：“四肢腫謂之肢腫宜五皮飲大腹皮赤茯苓皮生姜皮陳皮桑白皮各半錢。”繼則加大健脾益氣利水之法；此期李教授還常重用太子參、豬苓等補氣利水滲濕之藥，《本草再新》中描述：“治氣虛肺燥，補脾土，消水腫，化痰，止渴。”既對初期治療加以鞏固，又能解中期之急；另用黃芪、山藥、茯苓、澤瀉以益氣健脾利濕，脾氣健運則運化功能復常，水濕得以正常分布。

李教授認為隨著病情的進一步進展，到末期時的基本病機以脾腎虛衰為主，此期的治療原則以補腎為主，用藥上李教授常用《金匱要略》腎氣方為主方隨癥加減，《金匱要略》腎氣方乃“補腎諸方之祖”[11]。魯麗[12]對這一經方進行了臨床研究，其研究金匱腎氣丸聯合補中益氣湯治療慢性腎小球腎炎的總有效率可達96.6%，患者的臨床癥狀及血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白等實驗室指標都有顯著改善，預后較好。李教授靈活運用《金匱要略》腎氣方，既吸取經方之精華，又加以自己多年的行醫經驗，形成了其獨特的施治風格，治病求本，標本兼施，臨床療效顯著。

3 典型病案

3.1 病案1 患者女性，35歲。2017年6月12日初診。1個月前著涼后出現全身浮腫，不能平臥，腰膝酸軟，乏力，腹水，經多方醫治效果不顯。現癥見：一身盡腫，腹大有水，咳嗽氣喘，食少納呆，時而惡心，小便少。舌胖大，苔薄白，脈沉。實驗室檢查示：尿蛋白（3+）、尿潛血（+1）。中醫診斷：水腫——肺氣不納，脾腎兩虛證；西醫診斷：慢性腎小球腎炎。治法：宣肺平喘、溫腎健脾利水。處方：炙麻黃10 g，苦杏仁 15 g，甘草 5 g，陳皮 15 g，清半夏 15 g，桑白皮 15 g，茯苓皮 20 g，生姜皮 15 g，澤瀉 15 g，補骨脂20 g，川斷15 g，菟絲子15 g，覆盆子10 g。7劑，水煎，日1劑，早晚分服。2診：2013年6月19日。上方7劑后，患者小便增多，浮腫減退，喘息減輕，大便正常，復查尿蛋白轉為（+）。上方加豬苓15 g，太子參20 g，蒼術 15 g，白術15 g。10劑，服法同前。3診：2017年6月29日。患者現喘息明顯好轉，腹脹松，浮腫逐漸消退，食欲漸增，畏寒肢冷癥狀緩解。2診方去苦杏仁、清半夏、桑白皮加黃芪30 g，干姜10 g。20劑，服法同前。4診：2017年7月26日。服上述湯劑后患者諸證明顯好轉，且復查示：尿蛋白（+-）、尿潛血（-），囑停湯劑，改口服金匱腎氣丸。5診：2017年9月28日。患者服用金匱腎氣丸2個月，精神佳，無特殊不適感，定期復查尿常規示其尿蛋白及潛血均轉陰且較為穩定，囑停藥。

按語：本案患者為慢性小球腎炎，以全身水腫為主癥。初診采用宣肺平喘、溫腎健脾利水法。肺為水之上源，通過開宣肺氣，達到行水的效果，使患者端坐呼吸、小便減少明顯改善。2診以健脾益氣利水為主，重用太子參、蒼術、白術、豬苓，使中氣得運，濕氣得化，浮腫減輕。3診加補氣溫理藥黃芪、干姜，使陽氣得復，病癥明顯好轉。4診改口服金匱腎氣丸，補腎為主，收益顯著。《金匱要略》稱此病為“水氣”，肺、脾、腎3臟失調，皆能令人腫。《黃帝內經》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”又言：“其本在腎，其末在肺，皆積水也。”治療此病重在宣肺平喘，然后鍵運其脾，使能轉輸，后則著重治腎，溫陽益腎，緩急分明，而收效顯著。

3.2 病案2 患者女性，32歲。2018年3月因“間斷性雙下肢浮腫伴腰酸痛半年余”就診。初診實驗室檢查示：尿蛋白（+2），尿潛血（+1），肝功及腎功各項指標正常，癥見：雙下肢輕度浮腫，腰酸痛，咽痛、偶有鼻塞、流涕、發熱，神疲乏力，手足不溫，舌邊有齒痕，苔薄白膩，脈沉細數。中醫診斷：水腫—外感風熱、脾腎氣虛；西醫診斷：慢性腎小球腎炎。以疏風清肺、健脾補腎、利水消腫為治療原則。李教授予處方：炙麻黃 10 g，金銀花 15 g，連翹 5 g，苦杏仁10 g，桑白皮 15 g，白術 15 g，黃芪 20 g，黨參 15 g，當歸 20 g，茯苓 20 g，補骨脂 15 g，桑螵蛸 10 g，甘草10 g。5劑水煎服，每日1劑。2診時咽痛癥狀明顯改善，無鼻塞、發熱、流涕等癥狀，雙下肢勞累后出現輕度浮腫癥狀，舌邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。予以上方去金銀花、連翹、苦杏仁加豬苓15 g，車前子15 g，牛膝 15 g、桂枝 10 g，澤瀉 15 g。15 劑水煎服，每日1劑。3診患者臨床癥狀基本改善，實驗室檢查示：尿蛋白（+-）、尿潛血（-）。李教授囑患者停湯劑改口服金匱腎氣丸2月，隨訪半年患者身體狀態良好，未復發。

按語：李教授認為正氣虛是導致疾病發生的根本原因，正如《素問·評熱病論》所言“邪之所湊，其氣必虛”，慢性腎小球腎炎為腎系疾病，腎氣虛為其本，但本病基本病機為本虛標實，《素問·水熱穴論》道：“其本在腎，其標在肺”，患者因感受外邪，肺氣不固而出現咽痛、發熱、鼻塞等癥狀，風熱犯肺，日久不解，下積于膀胱則出現尿潛血陽性體征，故李教授在治療初期先制肺，肺氣宣則可通調水道；患者主癥表現為雙下肢水腫、腰酸痛，李教授認為肺脾腎三臟應協同合作才能使得機體的水液代謝正常，肺為水之上源，腎為水之下源，脾土為水之防堤，故以健脾益氣補腎利水為治療原則；腎主水，水液的蒸騰氣化與腎的氣化功能有著密切關系，腎氣不足導致腎臟氣化失司，水液代謝失常發為水腫[11]。治療后期李教授著重健脾補腎，予患者口服金匱腎氣丸以固本，防止復發，療效顯著。

4 結語

李延教授臨床工作多年，經驗頗豐，將慢性腎小球腎炎的病因病機總結為肺脾腎3臟失司，其根據患者病情的輕重緩急予以分期辨證治療，并提出初期先制肺，開宣肺氣，通調水道而行水，中期著重健脾益氣，使中焦水濕得以運化轉輸，后期主以補腎的治療原則。以經方為基礎靈活加減，臨床療效顯著。