術前CT引導下HOOK-WIRE定位在肺小結節胸腔鏡術中的應用

黃明江 吳旭輝 葉芃 林錫慧

最新公布的惡性腫瘤流行病學數據中，我國肺癌粗發病率（57.26%）和病死率（45.87%）居首位。隨著體檢和胸部低劑量螺旋CT 篩查的普及，肺結節甚至是小結節的檢出率正逐年升高［1］。有報道稱，在隨訪持續存在的 磨玻璃結節（GGO）中，>50%病理檢查被證實為肺癌［2］。當前胸腔鏡手術（VATS）是肺結節的主要診療方法，然而肺小結節因體積和密度小，特別是長在非優勢段的結節，在行楔形切除手術時，通過肉眼、器械滑動及手指觸感等方法常難以確定位置，從而降低VATS 的成功率［3-4］。近年來，隨著HOOK-WIRE 定位法［5］、微彈簧圈定位法［6］和計算機虛擬導航定位［7］等肺結節定位技術的廣泛開展，肺小結節的定位準確性等到顯著提升。CT 引導下的HOOK-WIRE 定位是目前應用較為廣泛定位手段［8］。本文探討術前CT 引導下HOOK-WIRE 定位在肺小結節胸腔鏡術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016 年1 月至2019 年10 月本院胸腔鏡術前行HOOK-WIRE 定位肺小結節患者112 例，其中男43 例，女69 例，平均年齡（40±6）歲。術前CT 顯示腫瘤未累及臟層胸膜，同時肺門和縱隔未見腫大淋巴結，腫瘤距胸膜（17.6±3.8）mm，平均直徑（13.2±0.6）mm。112 例患者共定位134 個肺小結節，18 例患者有同側不同肺葉多發結節。其中左上肺葉30個，左下肺28 個，右肺上葉33 個，右肺中葉16 個，右肺下葉27 個。純磨玻璃結節57 例，混合型磨玻璃樣45 例，實性病灶32 例。

1.2 定位方法 HOOK-WIRE 定位針為美國Argon Medical Devices，Inc（愛瑯醫療器械有限公司）生產的乳腺定位針（型號：BLN2110）。患者于術前1h 送至CT 室，根據結節的位置選擇不同的體位（如側臥位、仰臥位和俯臥位等）。具體步驟：（1）根據結節體表投影位置放置金屬排針以做體表穿刺參考點，CT 平掃確定結節所在平面，并在CT 片上確定穿刺點、穿刺路徑以及進針的深度以避免定位針直接穿刺病灶，建議定位針距離病灶<2cm［9］。（2）打開CT 機光標調至結節所在層面，囑患者深吸氣后摒住呼吸，結合金屬排針標記出體表進針點。（3）常規消毒鋪巾后行局部麻醉，麻醉時囑患者吸氣后摒住呼吸，麻醉進針深度小于體表進針點至胸膜的距離以避免穿透胸膜形成氣胸。（4）麻醉針留置皮內，進行CT 掃描，再次判斷進針路徑及方向，必要時予調整。（5）HOOK-WIRE 定位針沿局麻時路徑及方向進針（進針時囑摒住呼吸），突破胸膜前可再行CT 掃描以評估穿刺的路徑、方向及深度是否合適，如合適則繼續進針至預測深度，CT 掃描評估定位針位置以及深度，滿意后釋放針芯，固定針芯退出套管。（6）最后再行CT 掃描確定針芯所在位置與結節的關系，評估是否有氣胸和肺內出血等情況。（7）針芯外露部分用固定夾固定，夾與皮膚預留一定的長度，剪去多余過長的針芯。（8）紗布膠帶固定后，患者保持合適體位轉運至手術室進行手術。1~2h 內進行VATS 手術［10］。

1.3 術中觀察 胸腔鏡下確認定位針所在位置，觀察胸腔是否出現出血脫鉤等情況。根據定位針的指示判斷肺結節所在位置并作好標記，隨后取出定位針。利用直線切割吻合器楔形切除所定位的肺小結節及其周圍肺組織，同時記錄手術時間。取出標本后測量結節的大小、切緣距結節的距離，并觀察定位點距結節的實際距離，再次確認定位的準確性。

2 結果

CT 引導下HOOK-WIRE 定位成功率97.3%，定位時間（22.32±5.25）min。未出現中轉開胸和定位針殘留情況，切緣距病灶均>20mm，術中無切緣不足再行擴大切除病例。定位后發生少量氣胸（肺壓縮<20%）8 例，未發生中等量及以上氣胸（肺壓縮≥20%），所有患者均未出現明顯胸悶氣閉等不適。未出現肺內大量出血患者。出現肺內少量出血（胸部CT 可見面積≥1cm2肺內磨玻璃斑片樣密度增高影，但無刺激性嗆咳或咯血［11］）11例，因中等量出血而出現少量血痰5例。輕度疼痛85 例，中度疼痛26 例，重度及劇烈疼痛1 例。VATS 探查發現定位針移位和脫落3 例，術中根據針眼位置作為參考均成功完成楔形切除。探查發現胸腔出現少量出血（≤50ml）5 例，未出現中等量及大量出血（>50ml）；術中拔除定位針確認針眼無明顯出血，但術后出現進行性血胸而需再次手術止血1 例。未出現因未能找到結節而需行開胸擴大切除患者。未發生空氣栓塞和陽性切緣，定位針穿過結節3 例。手術用時（20±5）min。

3 討論

在臨床中，針對CT 發現的肺小結節，術前進行肺結節準確定位［12］對結節的切除具有重要意義。目前，肺結節定位方法較多，但各方法或多或少存在一定的不足。研究報道HOOK-WIRE 定位法因技術操作簡單、手術時間短、成功率高［13］，可保證VATS 手術的安全性和有效性，能降低VATS 手術中轉開胸的發生率［14］。CT 引導下HOOK-WIRE 定位針定位法是目前臨床最常用的肺結節定位方法［15］，其優點：（1）費用不高，患者易于接受；（2）定位過程簡單，所用時間少；（3）操作與肺穿刺活檢和胸腔閉式引流的操作類似，更易被年輕醫師掌握；（4）定位針可鉤提肺組織，術中易被發現并可快速切除目標肺組織。（5）定位后到麻醉間隔時間短，如有并發癥可在手術室及時處理；（6）定位針不會對結節標本的固定染色造成干擾；（7）定位針如出現脫鉤，也能參照肺表面留下的穿刺點，為術中尋找結節提供線索；（8）定位針固定在胸壁，即使出現脫鉤也無掉入胸腔的風險。（9）中轉開胸率低，在本研究中未出現中轉開胸以及擴大切除的情況。

HOOK-WIRE 也存在一定的不足。（1）氣胸（35%）、出血（15%）等發生率較高，少數可因重度氣胸需行閉式引流術［16］。（2）定位時患者因處于清醒狀態，會出現緊張等心理不適。（3）定位時需要多次CT 掃描，有一定輻射劑量。（4）HOOK-WIRE 定位存在肩胛骨區、胸骨及肋骨等骨性結構 “盲區”，以及大血管走形的“危險區”；（5）對于深度>2cm 的結節，有因切斷鋼絲而引起異物殘留的風險，故對于位置較深的結節手術切除需慎重，要有肺段或肺葉切除準備［17］。（6）從定位結束到麻醉手術這段時間被稱為“危險期”，應在1~2h 內及時進行手術［18］。

作者從多次CT 引導下HOOK-WIRE 定位中總結如下：（1）縮短“危險期”：將需定位的手術安排在第一臺，手術當天7 點半前完成定位，定位后直接送入手術室，麻醉等術前準備同時有序進行。需要醫師、放射科、手術室多部門協作，優化流程可縮短“危險期”。（2）優化設計穿刺路徑：避開骨性結構及重要大血管，對于有一定的活動度的骨性結構如肩胛骨和肋間隙，可以通過擺動手臂和調整呼吸得到合適路徑；對于胸壁粗血管、肺內粗血管分支，在CT 片中預先判斷，注意避開并把握進針深度。（3）考慮呼吸運動對定位的影響：因呼吸時胸廓活動，深吸氣后肋間隙增寬，在深呼吸及平靜呼吸時的體表標記線可相差1.5cm~2.0cm。故標記進針點時，應囑患者摒住呼吸或平靜呼吸。（4）避免出血：在穿刺時肋角以后靠脊柱側易損傷肋間血管，選擇第一肋間和第二肋間偏外側穿刺時應注意避免損傷鎖骨下動靜脈，定位前要仔細閱片（最好有增強片）。本資料中出現一例右肺上葉結節靠脊柱側定位的患者，定位針拔除后，術中胸壁針眼未見出血，但在術后翻身拍背等護理后，出現活動性血胸，二次手術止血探查中發現活動性出血點位于在定位針眼處。（5）對于位置特殊的結節，可定位在結節以遠，但最好使結節和定位點在同一矢狀面或冠狀面。通過CT 影像仔細判斷結節與肺定位點的關系，距離結節>2cm，仍可將其作為手術的參照，但距離>3cm 時，定位效果會下降。（6）穿刺針進入肺組織2cm 后，固定針芯再退出套管，這樣前端倒鉤彈開釋放后才能有效鉤住肺組織減少脫鉤發生。如穿刺針不能進針過深，針芯可往里送2cm 前端倒鉤可彈開釋放，再退出套管，可避免穿刺針過深導致肺內出血、氣胸等并發癥。（7）防止氣胸：在胸壁局部麻醉時，應盡量避免穿透胸膜；穿刺針進入肺組織2~3cm，既可避免脫鉤也可減少氣胸的發生；定位結節數目越多氣胸發生率越高。本資料中，定位>2 處有12 例，其中5例發生氣胸，發生率為41.67%。（8）定位到手術麻醉間隔盡量縮短，最好控制在2h 內。如出現氣胸、出血和疼痛不能耐受等情況可及時處理。（9）在臨床中常遇到術前評估可不定位，但在術中仍難以確認結節位置的情況，因此手術醫師應也掌握術中經皮穿刺定位法及術中解剖標志物定位法［19］，但此法失敗風險較高，對手術醫師經驗要求較高。對于HOOK-WIRE 定位的盲區及高風險區的肺結節，此法則相對更具優勢。（10）在行肺楔形切除時，應保證定位針的完整，避免定位針殘端遺留在肺內的情況。可在胸腔鏡探查后用電鉤或縫線標記在肺表面進行定位后及時拔除定位針。（11）定位針卡扣不能緊貼皮膚固定，特別對于女性患者，卡扣與皮膚之間應預留一定的長度，避免因氣胸或進胸導致肺萎陷引起定位針脫鉤。（12）重視因此法引起的空氣栓塞［20］。雖然發生率僅為0.07%~0.15%［21］，但仍需要重視及術前知情告知。空氣栓塞發生可能是由于穿刺過程中肺內血管與氣道相通，空氣進入肺循環引起的。在穿刺時應仔細閱片，避開肺內粗血管并把握進針深度，或可減少氣栓的發生，但需更多的臨床病例分析。