多灶性乳腺神經內分泌癌1例

翟澤川，張暉，蘭艷芹，單春輝

ZHAI Zechuan, ZHANG Hui*, LAN Yanqin, SHAN Chunhui

作者單位：河北省人民醫院醫學影像科，石家莊 050000

Department of Radiology, Hebei General Hospital, Shijiazhuang 050000, China

患者女，37歲。主因發現右側乳腺腫物近1個月入院(河北省人民醫院)。既往10年前于當地醫院行“剖宮產術”，6年前因“卵巢囊腫”行“卵巢囊腫切除術”。自訴無高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病史，無肝炎、傷寒、結核等傳染病史，無外傷史，無輸血史，預防接種史不詳，否認食物、藥物過敏史。查體：雙側乳腺對稱，無乳頭內陷，兩乳頭位于同一水平線，無乳房皮膚橘皮樣改變及淺表靜脈曲張，右乳外上象限可觸及一大小約3.0 cm×2.5 cm腫物，質韌，邊界尚清，活動度一般，無明顯壓痛，左側乳腺未觸及明顯腫物。雙側腋窩及雙側鎖骨上、下均未觸及明顯腫大淋巴結。

影像表現：乳腺MRI平掃示：雙乳基本對稱，呈不均勻性致密類。右乳外側象限可見多發腫塊影，T1WI呈等信號(圖1A)，T2WI呈等/高信號(圖1B)，形態欠規則，腫瘤擴散加權成像(diffusion-weighted imaging，DWI)呈高信號，擴散明顯受限(圖1C)，邊緣欠光滑，邊界欠清晰，最大者大小約22 mm×17 mm×26 mm (圖1D)，病變區域ADC值為0.00103～0.00112 mm2/s (圖1E)，對照區域ADC值為0.00215～0.00224 mm2/s (圖1F)，增強掃描上述病變呈明顯強化，時間信號強度曲線呈流出型(圖1G)，病變區域Ktrans值為0.273～0327、Ve值為0.243～0.250、Kep值為1.114～1.528，對照區域Ktrans值為0.0295～0.0622，Ve值為0.105～0.241、Kep值為0.191～0.328，皮膚無明顯增厚，乳頭無凹陷。左乳腺體未見明顯異常信號，增強掃描未見明顯異常強化，皮膚無增厚，乳頭無凹陷。掃描范圍內雙側腋下可見多發小淋巴結影，最大者短徑約為9 mm。

手術及病理：顯微鏡下可見實性片狀、大小不等的瘤細胞巢，部分細胞巢索周邊瘤細胞呈柵欄狀排列，胞質嗜酸性顆粒狀，淡染透明，另可見少量細胞內黏液空泡(圖1H)。免疫組織化學染色：CKpan (+)，Syn (+)，CgA (-)，CD56(少量+)，ER (90%，中等+)，PR(80%，中等+)，HER-2(0)，Ki-67活躍區陽性率約50%，其中(基底切緣) CK5/6灶狀-，P63肌上皮+，Calponin肌上皮+。病理診斷：(1)(右側)乳腺浸潤性癌，結合免疫組化染色，符合低分化神經內分泌癌。可見脈管內癌栓，未見明確神經浸潤。(2)(上、下、內、外切緣及基底切緣)未見癌，部分導管上皮增生，結合免疫組化染色考慮小灶狀導管上皮非典型增生。(3)(雙長線標記處)石蠟深切片見癌浸潤。(4)區域淋巴結見癌轉移4/23；分組如下：(前哨淋巴結)2/2；(第一水平)2/18；(第二水平)0/3。

討論 神經內分泌癌是發生自神經內分泌細胞的一類惡性腫瘤。由于神經內分泌細胞具有攝取胺前體及脫羧功能，并合成及分泌胺及多肽激素，因此人們曾經也將其稱為APUD細胞，有此類細胞發生的腫瘤也稱為APUDOMA。Lack等[1]在1977年首次報道此類腫瘤，稱其為一種新的實體腫瘤，且兼有分化程度低而侵襲轉移能力高的特點。除傳統內分泌器官外，此病尚可發生于胃腸道、支氣管、甲狀腺、皮膚、喉、鼻腔、胸腺、食管、副神經節、乳腺、前列腺、子宮、肝臟、軟組織等部位。其中乳腺原發性神經內分泌癌較為罕見，約占乳腺癌的0.1%，在所有類型神經內分泌癌中的比例小于1%，國內外文獻報道多數患者發病年齡在60～70歲[2]，而本例為37歲，與相關報道差異較大。本病臨床上缺乏特異性，多表現為無痛性腫塊。2012版WHO按其組織分化程度分為三大類：①高分化神經內分泌腫瘤；②神經內分泌癌，低分化/小細胞癌；③乳腺浸潤性癌伴神經內分泌分化。本例為低分化型，Saeed等[3]研究表明，其組織學分級為判斷預后的重要指標。

本例乳腺神經內分泌癌的影像學特點：(1)單側多發性腫塊，邊緣欠光滑，可見細小分葉，邊界欠清，內未見異常鈣化(多形性或不均質鈣化、線樣分支鈣化、簇狀和段狀鈣化)，累及乳頭及皮膚，腋窩多發腫大淋巴結，而以往相關報道多為單發性病變。(2) MRI表現：T1WI呈等信號，T2WI呈等/高信號，這與病灶的病理組織學成分密切相關，腫瘤結構密實，內部若含有高蛋白的黏液成分會使T1WI呈現為高信號[2]，動態增強早期強化明顯，強化曲線呈現為流出型，這與孫琨等[4]的研究相符。本病需與乳腺良惡性病變相鑒別[5]，良性疾病主要為乳腺纖維腺瘤及乳腺導管內乳頭狀瘤，二者動態增強掃描時多表現為緩慢漸進的均勻性強化或由中心向外圍擴散的離心樣強化，此點可與本病相鑒別，但少數導管內乳頭狀瘤與癌鑒別較困難；惡性病變中需與浸潤性導管癌及浸潤性小葉癌相鑒別，前者為浸潤性生長且多伴有液化壞死，乳腺神經內分泌癌多與周圍組織分界較清并液化壞死少見，后者影像學表現與之較難鑒別，需依靠免疫組化來鑒別。本例發病年齡不典型，無明顯臨床癥狀，無意中發現，腫塊多發且體積較大，就診時已經發生腋窩淋巴結的受累，以往文獻報道未見此征象，提示已處于中晚期，這表明即使年輕女性，在尚未察覺臨床癥狀時也需盡早進行相關影像學檢查，目前有關乳腺神經內分泌癌的臨床研究相對較少，但該病早期診療的重要性不容小覷，這需要更多的學者來關注并研究它，以使其臨床診療標準愈規范化。

利益沖突：無。