磁共振增強成像聯合DWI在不典型肝膿腫及肝臟轉移瘤診斷中的應用

張盼盼，田燕，馬密密，曹新山*

隨著抗生素的廣泛使用、糖尿病患者的增多，肝膿腫的發病更加隱匿，癥狀更加不典型[1]，因此臨床醫生對影像學更加依賴。磁共振成像已經常規應用于腹部檢查，但很難從MRI平掃基本序列中對所檢出的病變做出定性診斷。對比劑的引入使經典的肝膿腫與肝臟轉移瘤的鑒別比較容易，然而不典型肝膿腫、肝臟轉移瘤在磁共振增強掃描后強化方式相似，均可見不規則厚壁強化[2-3]，動脈期病灶附近的肝實質均可發生一過性明顯強化的征象[4]；擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)在區分良惡性病變方面具有重要意義[5]，利用水分子擴散受限是否加重來判斷病變成分，同時ADC值的測量可以為鑒別診斷提供定量證據[6]。本研究探討磁共振增強成像(contrast-enhanced magnetic resonance imaging， CE-MRI)聯合DWI在不典型肝膿腫及肝臟轉移瘤鑒別診斷方面的價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集濱州市人民醫院2019年1～12月的肝膿腫、肝臟轉移瘤病例，符合以下標準者入組：納入標準：(1)所有患者影像學資料完整，均行T1WI、T2WI、DWI、CE-MRI檢查；(2)檢查前未接受任何治療；(3)不典型肝膿腫、肝臟轉移瘤病灶的囊性成分和實性的直徑均大于2 cm；(4)不典型肝膿腫患者由病理證實或由臨床診斷經過抗感染治療3個月后影像學復查消失；(5)肝臟轉移瘤穿刺取得病理或病理證實有遠處臟器惡性腫瘤病史，在之后的影像學復查中病變增多、增大。排除標準：(1)檢查前接受過干預治療者；(2)診斷不明者；(3)影像資料全但圖像不清楚，呼吸偽影較重無法準確評估者。

最終12例不典型肝膿腫、11例肝臟轉移瘤患者共43個病灶入組，男10人，女13人，年齡36～73歲，平均年齡55.4歲。不典型肝膿腫2例經病理證實，肝臟轉移瘤1例經病理證實；其中19個不典型肝膿腫病灶的直徑范圍在2～5 cm，24個肝臟轉移瘤病灶的直徑范圍在2～7 cm；不典型肝膿腫中有6例(13個病灶)為多發；肝轉移瘤6例(19個病灶)為多發，其中胃癌來源3例，結腸癌來源2例，乳腺癌來源1例。

1.2 檢查方法

采用Siemens Verio 3.0 T磁共振系統，患者仰臥位、頭先進，雙肩下垂，采用Trig呼吸導航監測呼吸。對患者行常規MRI平掃、DWI及增強掃描。具體掃描參數如下：T1WI：TR=763 ms，TE=11 ms，FOV 350 mm，層厚6.0 mm，矩陣320×320；T2WI：TR=2000 ms，TE=93 ms，FOV 380 mm，層厚6.0 mm，矩陣256×256；DWI掃描：TR=2100 ms，TE=73 ms，FOV 380×380，層厚6.0 mm，b值選取0、50、800 s/mm2。增強掃描采用VIBE序列T1WI壓脂：TR=3.92 ms，TE=1.39 ms，FOV 320×320，層厚3.0 mm，矩陣320×320，增強采用22 G靜脈留置針，對比劑使用GD-DTPA劑量15 mL、速率2.5 mL/s，生理鹽水劑量15 mL、速率2.5 mL/s，注射對比劑后15、30、90 s進行3次掃描，分別為動脈期、門靜脈期、平衡期。

1.3 圖像分析

由兩名副主任醫師在不知道患者臨床資料的情況下共同判讀，對CE-MRI和CE-MRI聯合DWI兩組病變信號特點進行分析記錄，遇到診斷分歧時經過商議達成一致意見。測量囊性部分ADC值時ROI范圍為0.3～0.4 cm2，取每個病灶的最大截面及其上下層面均測量一次，取3次的平均值。測量實性成分的ADC值時以ROI區范圍0.3～0.4 cm2，取每個病灶的最大截面及其上下層面均測量一次，取3次的平均值。

1.4 統計學方法

本次分析采用統計學軟件SPSS 22.0對肝膿腫、肝臟轉移瘤兩種病變的囊性成分ADC值和實性成分ADC值進行差異性比較，均采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不典型肝膿腫、肝臟轉移瘤在CE-MRI組、CEMRI聯合DWI組診斷準確率

19例不典型肝膿腫的囊性成分T1WI低信號、T2WI高信號，實性成分T1W1等低信號、T2WI稍高信號；CE-MRI：19例不典型肝膿腫，8例為分隔樣強化，11例為不規則厚壁強化，其中11例病灶出現肝實質一過性的明顯強化；DWI (b值取50 s/mm2)序列，19例不典型肝膿腫囊性成分明顯高信號、實性成分高信號；DWI (b值取800 s/mm2)序列，12例不典型肝膿腫囊性成分低信號，實性成分稍高信號；7例不典型肝膿腫囊性成分高信號，實性成分等信號(見圖1、2)。24例肝臟轉移瘤的囊性成分T1WI低信號、T2WI高信號，實性成分T1WI等低信號、T2WI稍高信號；CE-MRI：24例肝臟轉移瘤中，9例病灶出現環形強化，15例病灶出現不規則厚壁強化，2例病灶出現肝實質一過性的明顯強化；DWI (b值取50 s/mm2)24例肝臟轉移瘤囊變、壞死區明顯高信號，實性成分高信號；DWI (b值取800 s/mm2)24例肝臟轉移瘤囊變、壞死區低信號，實性成分高信號(見圖3、4)。CE-MRI診斷不典型肝膿腫13例，準確率為68.42%；CE-MRI聯合DWI診斷不典型肝膿腫18例，準確率為94.73%。CE-MRI診斷肝臟轉移瘤16例，準確率為66.67%；CE-MRI聯合DWI診斷肝臟轉移瘤21例，準確率為87.50%。CE-MRI聯合DWI診斷不典型肝膿腫、肝臟轉移瘤的準確率均高于CE-MRI。

表1 兩種病變的囊性區ADC值和實性區ADC值的差異性比較Tab. 1 Comparison of ADC values in the cystic region and the solid region of the two lesions

2.2 比較不典型肝膿腫、肝臟轉移瘤囊性成分及實性成分的ADC值

不典型肝膿腫、肝轉移瘤的囊性成分ADC值有差別，其中肝臟轉移瘤的囊性成分ADC值高于不典型肝膿腫組，差異有統計學意義；不典型肝膿腫、肝轉移瘤的實性成分ADC值有差別，其中不典型肝膿腫的實性成分ADC值高于肝轉移瘤，差異有統計學意義。見表1。

3 討論

以往研究中對肝膿腫影像學診斷主要依靠病灶形態、信號、病變的環形強化等，這些僅對典型的肝膿腫的診斷有幫助，而對不典型的肝膿腫的診斷價值有限。本研究的是不典型肝膿腫及與其強化方式相似的肝臟轉移瘤的鑒別診斷，引入DWI技術，通過DWI信號變化來分析不同病變的成分，并利用ADC值的定量值來驗證，同時結合磁共振增強成像，從病變的形態、強化方式及一過性灌注異常來進行綜合分析做出診斷。

本研究中CE-MRI組中有6例不典型肝膿腫誤診為肝臟轉移瘤，其中5例病灶為多發，膿腫液化不完全，病灶呈厚壁強化，周圍均未見一過性灌注異常，在觀察了DWI后5例肝膿腫的囊性成分為高信號，實性成分等信號，診斷為不典型肝膿腫，有一例不典型肝膿腫囊性成分低信號，實性成分偏高信號，因此仍然誤診為肝臟轉移瘤。8例(包括5例單發病灶)肝臟轉移瘤在CE-MRI組中誤診為不典型肝膿腫，8例病灶囊變、壞死不徹底，均呈不規則厚壁強化，其中有兩例病灶周圍出現一過性灌注異常，在觀察了DWI序列后其中3例囊變、壞死區低信號，實性成分信號增高不明顯，因此仍誤診為不典型肝膿腫。這些誤診病變在強化方式及信號上有相似的地方，給日常工作帶來了很大困難。本次研究結果中不典型肝膿腫出現動脈期一過性灌注異常的幾率高于肝臟轉移瘤，這是因為不典型肝膿腫通常在疾病的早期以急性肝炎為主，因此在病灶周圍很容易出現反應性充血[7]；肝臟轉移瘤動脈期病灶周圍也可見一過性肝實質強化，但是出現的幾率明顯低于不典型肝膿腫，一般病灶較大壓迫或侵犯門靜脈分支，肝臟動脈血流代償性灌注所致[8]。CE-MRI在鑒別不典型肝膿腫及肝臟轉移瘤中是有意義的，相對于不典型肝膿腫附近的肝實質出現一過性灌注異常，肝臟轉移瘤是少見的。

DWI是一種功能成像技術，能夠檢測活體組織中水分子的擴散情況，分析病理條件下活體水分子運動狀態。DWI成像技術受許多宏觀因素和微循環因素的影響，因此日常工作中常以ADC值來替代真正的擴散系數[9]；而ADC值的測量主要受b值的影響，b值較小時，病變區水分子的受限運動幅度小、不易被采集，而周圍組織內血流灌注的水分子活動較快、容易采集，病變信號偏高，圖像信噪比高，更容易檢出病灶，但是不宜通過信號來鑒別病灶成分；當b值過高時，梯度磁場對小幅度的水分子受限敏感，對微循環相對不敏感，雖然周圍正常組織的衰減增加，圖像的信噪比下降，不宜檢出病灶，但是能根據其信號區分不同成分的病灶[10]。根據魏君臣等[11]的研究及日常工作中的經驗，本次研究b值取50、800 s/mm2。b值取50 s/mm2時不典型肝膿腫、肝臟轉移瘤囊性區受到周圍血流灌注的影響均為高信號，b值取800 s/mm2時不典型肝膿腫、肝臟轉移瘤囊性區受到周圍血流灌注影響小，主要受水分子運動的影響，兩種病變因囊腔內的組織成分不同，DWI信號也不同。本次研究結果不典型肝膿腫的囊性區ADC值低于肝轉移瘤，不典型肝膿腫的實性區ADC值高于肝轉移瘤，這與陶奉明等[12]、應明亮等[13]的研究相同。不典型肝膿腫的囊腔包含炎性細胞、壞死組織和血漿蛋白組成的濃稠液體，因此DWI序列水分子的擴散受限明顯加重，ADC值最低；不典型肝膿腫囊腫壁由不完全壞死的炎性充血組織、肉芽組織、纖維組成構成，DWI序列水分子的擴散受限不重，ADC值較高[14]。肝臟轉移瘤囊變、壞死區包含腫瘤壞死細胞、少量的炎性細胞，DWI序列水分子的擴散受限不明顯，ADC值最高；肝臟轉移瘤的實性成分含有緊密排列腫瘤細胞，DWI序列水分子擴散受限較重，ADC值較低[15]。因此ADC值在不典型肝膿腫及肝臟轉移瘤鑒別診斷方面是有統計學意義的。

本次研究依然存在不足之處，樣本量較小，部分病灶并未取得病理學結果而是通過隨訪證實，今后可擴大樣本進一步研究。

綜上所述，單從MRI平掃檢查難以鑒別不典型肝膿腫、肝臟轉移瘤，兩者在強化方式上雖存在相似，但相對于不典型肝膿腫周圍的一過性灌注異常的出現，肝臟轉移瘤是少見的。DWI技術可以在肝膿腫、肝臟轉移瘤的鑒別方面成為一種無創、有效的手段，尤其ADC值測量為診斷提供定量數據，因此CE-MRI聯合DWI在不典型肝膿腫、肝臟轉移瘤的鑒別診斷方面更加有優勢。

利益沖突：無。