齊齊哈爾市公立醫院債務成因及化解辦法研究

陳萬春　劉清芝　李維玉　黃睿

摘 要：公立醫院的債務問題日益尖銳，負債經營已經成為醫院發展的一項重要手段。但無論是哪種形式的債務都會帶來相應的財務風險和信譽風險，最終將會嚴重制約醫院的發展。本文通過對齊齊哈爾市部分公立醫院債務成因的分析，尋找現有債務化解辦法、強化政府政策支持、醫院內部管理、避免新的債務形成，促進醫院回歸公益性，可持續發展。

關鍵詞：公立醫院;債務成因;化解辦法

中圖分類號：F810.6;R197.322文獻標識碼：A 文章編號：1009 — 2234（2020）09 — 0069 — 03

一、齊齊哈爾市部分公立醫院債務狀況

齊齊哈爾市的公立醫院作為全市公共衛生與醫療機構的主體，支配著全市80%以上的醫療資源，肩負著全市基本醫療保障和公共衛生服務的重任。隨著衛生體制改革的深化和推進，公立醫院面臨市場競爭激烈，政府財政投入十分有限。由于財政投入、醫療服務價格等補償機制不夠完善，公立醫院的收入來源只能維持簡單再生產，而擴大再生產只能依靠各級財政專項投入或銀行貸款來進行。公立醫院負債經營已成普遍存在的現象。具體情況如表所示：

從表中可以看出，齊齊哈爾市的5所公立醫院整體資產負債率呈逐年上升趨勢，均達到80%以上，且超過了預警線，有的甚至高達127%。可見，負債經營已經成為普遍情況。負債融資雖然是一把“雙刃劍”，在為醫院帶來巨大發展前景的同時，也使得醫院在經營發展中面臨巨大風險。本文通過對齊齊哈爾市部分公立醫院負債經營財務風險成因的分析，根據我國負債經營的特點，提出化解公立醫院債務風險的措施和建議。

二、齊齊哈爾市公立醫院債務風險的成因

公立醫院債務成因主要是醫院資金入不敷出。通過對齊齊哈爾市部分公立醫院負債情況的調研分析，主要有以下幾方面原因。

1.公立醫院維持簡單再生產過程中形成的債務。醫院的收入包括財政差額預算補助、業務收入、其他收入。業務收入又與醫療收費標準和醫保病種費用支付標準有關。當財政補助撥款、正常收費標準不抵成本消耗、醫保病種費用支付標準低于醫療消耗都會引起收不抵支的現象出現虧損。這其中又包括兩種情況：

（1）專科醫院多年持續性政策性虧損。如精神、傳染、結核醫院，主要是財政補助不足，專科醫院的成本高于收費標準和醫保支付標準，醫保不能補償到位，財政也補助不到位。如精神專科醫院，收入結構以藥品和部分功能測試為主，病種收入結構中勞務技術含量體現不到位，比一般綜合醫院又浪費人力成本，病種費用低，住院周期又長，床日平均收入只是綜合醫院的三分之一。傳染病院、結核病院也屬同類情況。

（2）綜合醫院因國家政策調整短期內出現的政策性虧損。主要是醫院的人力成本、各項物資消耗隨政策與市場價格變動定期上漲，而醫療收費標準和醫保病種費用支付標準不能動態調整，規范運營出現收不抵支。全國公立醫院綜合改革，推行醫藥分開，取消藥品加成，實行零差率銷售。城市公立醫院由此減少的合理收入，通過調整醫療技術服務價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫院運行成本等多方共擔。但目前因取消藥品加成后，政府補償和醫療服務項目價格調整均不到位。按照現代醫院管理的薪酬分配原則，人力成本逐年加大，但財政補貼僅是在編人員養老保險及失業保險的20.5%，而各家醫院都是超編狀態運營，一系列的狀況讓醫院經營發展舉步維艱。再用數字重點強調公立醫院改革后，醫療服務項目價格調整均不到位。2017年8月全省均進行了公立醫院改革，通過對比黑龍江省內其它三甲醫院收費標準發現，齊齊哈爾市的醫療服務項目收費標準無法真正體現醫務人員技術勞務價值。

同時，與齊齊哈爾市同為醫改試點的七臺河市，在公立醫院改革之初，其手術費按現行標準上浮20%，在2018年年初，七臺河市對其醫療服務價格進行了二次調整，將手術費上調比例改為40%（與齊齊哈爾市相同），同時對綜合項目也進行了調整。但齊齊哈爾市尚未對醫療服務項目收費進行動態調整。

齊齊哈爾市醫療服務價格收費標準低于同省其他地市，醫務人員在交流過程中會產生消極情緒，影響其積極性。同時，對于國家五項指標中醫療服務收入占比齊市某三家醫院為25%，遠低于國家標準35%。醫療收費定價不合理，造成公立醫院運營中的收不抵支。

2.公立醫院提檔升級擴大再生產中形成的債務情況。主要表現在公立醫院提檔升級改造，進行擴大再生產，購置大型醫療設備、開展基本建設，擴大營業面積支出。投入的資金擠占了應付款還款額度，增加銀行貸款，融資租賃形成債務。其中有合理部分，也有盲目擴張和不科學升級所致。

（1）合規部分。符合區域衛生發展規劃的事業投入。事業發展應該推進的項目財政應該給予納入預算。如醫療設備落后，滿足不了患者需求，或本地醫療技術、設備與國內省內同規模地區比落后需要升級。業務用房擁擠，需要擴大營業面積。經過充分論證、審批，財政應該給予補助，彌補醫院自籌資金推進形成的債務。

（2）不合規部分。就是不符合客觀實際，不符合區域規劃，沒有納入論證、審批、預算。盲目攀比，不該提前換的設備提前換了，與本院技術發展不相匹配，各專科能力不配套情況下，提前購置先進大型醫用設備。盲目上基建，業務用房使用率低，效益不好，回本慢導致形成債務。個別院領導會謀求政績，追逐私利等。

3.公立醫院管理不到位出現的浪費導致的成本增加。公立醫院的管理不到位是全國通病，主要是沒有推行公立醫院院長職業化和落實現代醫院管理制度，在衛生系統沒有推行公立醫院社會績效評價。公立醫院院長大部分是衛生專業技術人員出身，在經營管理方面先天經驗不足，后天還沒有時間彌補或沒有系統化的學習提高。

（1）管理成本高。人力成本、水、電、取暖、空調、差旅等成本超出全國或同類醫院平均費用水平。行政后勤人員比例超過15%甚至20%是普遍現象。多配置一名行政后勤人員，年人員經費支出將抵消業務收入25萬元至30萬元。醫院的內部消耗請領制度不嚴密，人多日久形成巨大浪費。公出的天數、差旅的標準把關不嚴浪費。長明燈、常流水、熱水器等常年不關，浪費大量水電費支出。

（2）醫療保險管理不善，醫保扣款多，占支出比例大。齊齊哈爾市醫保未執行預撥付制度，一是醫保部門與醫院對收費政策的解讀不同，導致醫院先行墊付患者醫藥費用后，“違反醫保政策”扣款不予撥付;二是醫保墊付資金回收銜接不到位，醫療應收款余額居高不下，長期滯留在醫保結算環節，嚴重影響醫院資金周轉。

（3）醫療糾紛賠付款額度高。部分醫院一方面醫療質量低導致醫療糾紛，另一方面出現糾紛不按規定渠道和程序解決，而是花錢平事，導致醫療糾紛與賠償惡性循環。

（4）資金管理不善，財務成本高。不顧經營和財務風險及負債的承受力，無序擴大貸款規模，流動資金貸款使用長期貸款，該貸款卻融資等。有時甚至存在長期有大額銀行存款，卻又貸款現象。

（5）其他財產物資管理不善損失增加經營成本。如醫護人員看病，親戚朋友減免問題.各種社會關系單位看病的減免.年末核減醫療應收款等，都是不小的數額。

三、公立醫院負債經營的利弊分析

（一）公立醫院負債經營的利好方面

1.有利于發揮財務杠桿調節作用。公立醫院有計劃負債經營，可有效發揮財務杠桿的效用，醫院在合理債務范圍內籌集資金，提高醫院的經營效益，是企業化經營的事業單位常態化管理手段。

2.有利于彌補政策缺陷形成的資金缺口。公立醫院有計劃負債經營，可以暫時緩解政府對醫院補償機制不到位所帶來的資金缺口。彌補政府對醫院財政撥款不足與醫療服務價格調整遲緩所帶來的資金缺口與經濟壓力。

3.有利于加快公立醫院發展進程。公立醫院有計劃負債經營，用負債資金與醫院自身的結余資金形成規模，在短時間內籌集到理想額度的發展建設資金，有效投資，既提高了自有資金效用，又解決了醫院長遠發展問題。

4.有利于增強公立醫院的科技實力。公立醫院有計劃負債經營，有利于引進培養人才，增加尖端設備，奠定科研基礎，推動重點學科發展。縮短與先進地區醫學科研與技術差距，醫學科技成果提前造福當地百姓，增強醫院的社會影響力。

（二）公立醫院負債經營面臨的問題

1.公立醫院資產負債比例過高銀行貸款困難。醫院是事業單位，資產不能為貸款作抵押。醫院往往是靠信用，每天強大的資金流作為擔保，在資產負債率合理的范圍內可以獲得銀行流動資金貸款。如果資產負債率過高，醫院出現資金周轉不靈時，就不能獲得銀行流動資金貸款。

2.公立醫院資產負債比例過高影響醫院的可持續發展。醫院在制定長遠發展規劃，引進項目和人才方面都會受到影響。醫院需要經常選擇有實力的國內國際先進醫院合作，但醫院的資產負債率過高，選擇合作伙伴時受限。

3.公立醫院資產負債比例過高容易出現資金鏈斷裂。醫院債務超過一定比例，不僅影響資金周轉，容易形成資金鏈斷裂，給醫院的經營帶來風險。會經常出現債務法律糾紛，甚至被債主集體訴訟。部分醫院甚至被進入破產程序。

四、化解公立醫院債務風險的措施與建議

1.落實國家政策，財政主渠道直接化解債務。堅持公立醫院公益性，“全面落實對符合區域衛生規劃的公立醫院投入政策，逐步償還和化解符合條件的公立醫院長期債務”。財政部門核定公立醫院債務性質，對不同類別債務確定不同的政策。對于公立醫院規劃內基本建設、大型設備購置等債務，應通過中央財政轉移支付或地方財政補貼渠道直接化解。

2.醫院建立償債基金，財政予以政策支持。經營過程中的政策虧損形成的債務，通過建立公立醫院償債基金或使用政府債劵等辦法逐步化解。建議出臺相關政策，由財政全額承擔公立醫院銀行貸款利息、政府債劵利息，進而減輕各級醫院還款壓力。

3.強化政府辦醫院責任，財政對合理預算予以兜底。調整財政政策，避免醫院在簡單再生產中產生新的債務。通過幾條渠道統籌推進，通盤考量。一是按成本規則定價，在堅持公益性的前提下，實施醫療收費價格動態調整，醫保資金病種費用協調跟進。二是對醫療收費公益性定價減免部分，政府予以補貼。三是對醫院當年承擔公益性任務不能收費的成本納入預算予以補貼。

4.債務的硬性切割與存在形式的轉換。對歷史形成的債務額較大的醫院可嘗試債務與主體剝離，開辟第二戰場經營。或挖掘現有資產的潛力，比如地理位置好的地方與地理位置稍差一點的地進行置換，增值部分可償債。或采取債轉股的形式，讓債主成為股東。

5.健全內控制度，強化績效管理，減少損失浪費。在上述債務形成因素中，由于醫院內部管理缺陷導致的成本增加占很大比例。建議公立醫院推行職業化院長制度，強化高層管理。同時，實行內部績效管理與社會行業評價相結合，定期向社會公布以利監督，對于高出社會管理平均成本的公立醫院采取措施予以控制。

6.落實現代醫院管理制度，實行法人治理結構。公立醫院應落實法人治理結構，提高科學決策水平，依法決策，科學決策。衛生行政、發改、財政部門嚴格落實投資審批手續。控制公立醫院盲目提檔升級，互相攀比購高檔設備，擴大建設規模，特別是違規建設。讓籌資金額用到最緊急的地方，讓資金的效用最大化。建立全面科學的財務風險預警機制。公立醫院根據實際情況，合理選擇融資方式，減少負債所帶來的財務風險。

7.強化政府對公立醫院的監督，確保公立醫院的公益性。公立醫院應建立重大經濟事項責任追究制度。對公立醫院負責人在履行職責過程中，違反國家法律法規，重大決策失誤等造成重大經濟損失和社會影響的依法追究責任。

〔參 考 文 獻〕

〔1〕石書華.淺談公立醫院債務的成因及對策〔J〕.財經界：學術版，2015，（01）.

〔2〕曾敬琴.論醫院負債經營的必要性與財務風險控制〔J〕.經濟師，2010，（05）.

〔3〕吳斌堯.醫院負債經營的利弊分析〔J〕.中國鄉鎮企業會計，2010，（01）.

〔4〕國務院辦公廳.國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見（國辦發〔2017〕67號）〔R〕.2017-07-14.

〔責任編輯：孫玉婷〕