老年女性下肢骨折患者術后創傷后應激障礙的影響因素分析

王 安，王 燕

浙江省臺州醫院，浙江臺州 318050

創傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)是指個體經歷、目睹或遭遇到一個或多個涉及自身或他人的實際死亡，或受到死亡的威脅，或嚴重的受傷，或軀體完整性受到威脅后，所導致的個體延遲出現和持續存在的精神障礙，其癥狀主要表現為警覺性增高、創傷再體驗及回避或麻木三聯征，還存在人生觀和價值觀改變、人際關系改變、睡眠障礙、抑郁等[1]。老年女性由于骨質疏松癥、絕經期后雌激素減少等原因導致骨質破壞及骨脆性增加，同時機體對骨折的修復能力明顯下降，跌倒、交通事故等引起下肢骨折的發生率逐年增加[2]。下肢骨折以髖部骨折和股骨骨折為主，手術治療和康復治療費用支出較大，增加家庭經濟負擔；同時，患者擔心術后需要長期臥床，可能發生感染、深靜脈血栓、脂肪栓塞綜合征、應激性潰瘍等并發癥，術前容易出現焦慮、自責、擔憂等負性情緒，使得老年女性患者術后容易發生PTSD。此外，研究發現，患者在主觀上覺得家人不理解、情感支持不足、朋友遠離等，也可能是發生PTSD的危險因素[3]。本研究對458例老年女性下肢骨折患者術后PTSD的現狀進行調查，并分析影響因素，為臨床制定預防老年女性下肢骨折術后患者發生PTSD的措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年7月至2019年12月在臺州恩澤醫療中心(集團)路橋醫院骨科收治的老年女性下肢骨折患者為研究對象。納入標準：年齡≥60歲，女性；通過影像學檢查確診為下肢骨折；行切開內固定術；意識清楚；對本研究知情同意。排除標準：患有精神疾病、語言溝通交流困難者。根據二元Logistic回歸分析對樣本量的估算要求，樣本量應取變量數的10～20倍，本研究共涉及17個變量，樣本量應為170～340，考慮15%的流失率，最終確定樣本量為196～391。

1.2 調查方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表

由研究者自行設計，包括患者的年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、職業、家庭月收入、有無高血壓、有無心腦血管疾病、有無糖尿病、下肢骨折類型、是否為開放性創傷、術前1年內有無應激事件、術前急性生理與慢性健康(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ)評分、術后有無并發癥(如疼痛、醫院感染、出血、血栓、切口滲液、腫脹等)。APACHEⅡ評分包括急性生理、年齡、昏迷、慢性健康4個方面，共15個條目，總分為0～71分，評分越高表示病情越嚴重，≥20分表示病情危重[4]。

1.2.1.2 創傷后應激障礙自評量表(Post-traumatic Stress Disorder Self-rating Scale，PTSD-SS)

于術后1周采用劉賢臣等[5]的PTSD-SS評估患者是否有PTSD，PTSD-SS包括主觀評定(1個條目)、回避癥狀(7個條目)、警覺性增高(6個條目)、反復重復體驗(8個條目)、社會功能受損(2個條目)5個維度，共24個條目，采用5級評分，0～4分分別表示“一點也不影響”至“極度影響”，總分為0～96分，分數越高表示患者PTSD程度越為嚴重，總分≥50分判定為有明顯的PTSD癥狀。該量表具有較好的信效度，Cronbach’sα系數為0.921。

1.2.1.3 焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)

于術前1 d采用SAS[6]評估患者的焦慮情緒，該量表包括20個條目，每個條目采用4級評分，1～4分分別表示“沒有或很少時間”至“絕大部分或全部時間”，將20個條目得分相加，得到粗分，粗分乘以1.25取整數部分得到標準分，總分為25～100分，分數越高表示焦慮癥狀越嚴重，>50分表示有焦慮癥狀。該量表具有較好的信效度，Cronbach’sα系數為0.827。

1.2.1.4 社會支持評定量表(Social Supporting Rating Scale,SSRS)

于術后1周采用SSRS[7]評價患者社會支持程度，該量表包括主觀支持、客觀支持、支持利用度3個維度，共10個條目，每個條目采用4級評分，1～4分代表“無”至“較多”，總分為10～40分，分數越高表示社會支持程度越高，>20分表示社會支持程度較好，≤20分表示社會支持程度較差。該量表具有較好的信效度，Cronbach’sα系數為0.815。

1.2.2資料收集

由經過統一培訓的4名護士完成問卷調查，調查前向患者及其家屬解釋本研究的目的、意義，知情同意后發放問卷。患者不方便時可由其家屬根據患者情況代寫，回收問卷時檢查有無缺項、漏項、錯誤，確認無誤后回收。

1.3 統計學方法

將數據錄入Excel表格，采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差進行統計描述，計數資料采用頻數、百分比進行統計描述，采用單因素分析和二元Logistic回歸分析探究老年女性下肢骨折患者術后PTSD的影響因素。

2 結果

2.1 老年女性下肢骨折患者一般資料

本研究發放問卷500份，回收有效問卷458份，有效回收率91.60%。458例老年女性下肢骨折患者一般資料見表1。

2.2 老年女性下肢骨折患者PTSD-SS及SAS和SSRS評分情況

458例老年女性下肢骨折患者術后1周PTSD-SS總分為(42.72±11.36)分，其中有明顯PTSD癥狀120例(26.20%)、無明顯PTSD癥狀338例(73.80%)。SSRS總分為(27.48±9.25)分，其中主觀支持(11.29±4.08)分、客觀支持(8.61±3.75)分、支持利用度(7.58±3.40)分，其中社會支持程度較好376例(82.10%)，較差82例(17.90%)。術前1 d SAS總分為(61.39±8.71)分，其中有焦慮癥狀180例(39.30%)，無焦慮癥狀278例(60.70%)。

2.3 老年女性下肢骨折患者術后PTSD的單因素分析

依據是否發生術后PTSD將患者分為PTSD組和非PTSD組，單因素分析結果顯示，不同年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、家庭月收入、術后社會支持情況及有無心腦血管疾病、有無糖尿病、術前1年內有無應激事件、是否為開放性創傷、術前APACHE Ⅱ評分、術前有無焦慮、術后有無并發癥的老年女性下肢骨折患者術后PTSD發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 老年女性下肢骨折患者術后PTSD的單因素分析

表1(續)

2.4 老年女性下肢骨折患者術后PTSD的影響因素分析

以患者是否發生PTSD為因變量(非PTSD組=0，PTSD組=1)，單因素分析有統計學意義的變量為自變量，進行二元Logistic回歸分析。自變量賦值如下，年齡：<70歲=0，≥70歲=1；文化程度：初中及以下=0，高中及以上=1；婚姻狀況：已婚=0，離異或喪偶=1；居住地：農村=0，城市=1；家庭月收入：<5 000元=0，≥5 000元=1；有無心腦血管疾病：無=0，有=1；有無糖尿病：無=0，有=1；術前1年內有無應激事件：無=0，有=1；是否為開放性創傷：否=0，是=1；術前APACHEⅡ評分：<20分=0，≥20分=1；術前有無焦慮：無=0，有=1；術后有無并發癥：無=0，有=1；術后社會支持情況：較好=0，較差=1。結果顯示，婚姻狀況、術前1年內有無應激事件、是否為開放性創傷、術前APACHEⅡ評分、術后有無并發癥、術前有無焦慮、術后社會支持情況進入回歸方程，可解釋總變異量的57.1%，見表2。

表2 老年女性下肢骨折患者術后PTSD的影響因素分析

3 討論

3.1 老年女性下肢骨折患者術后PTSD現狀分析

本研究顯示，458例老年女性下肢骨折患者術后有120例發生PTSD，發生率為26.20%，高于李寧等[8]報道的髖部骨折患者術后PTSD發生率，說明老年女性下肢骨折患者術后PTSD發生率處于較高水平。分析原因可能是女性患者情緒較不穩定、易激動，對骨折和手術等事件更敏感，加之是老年患者，大腦功能減退，對情緒活動抑制作用顯著降低，而且由于生理機能退化，術后恢復效果可能較差，恢復期較長，影響生活自理能力和生存質量，更容易在術后出現PTSD。胡珊珊[9]的研究也證實，骨折患者術后的PTSD的發生與性別相關，女性PTSD發生率是男性的2倍。提示醫護人員應更關注老年女性下肢骨折患者的心身健康問題，給予更多關愛和支持，幫助患者術后更好恢復，降低PTSD發生率。

3.2 老年女性下肢骨折患者術后PTSD影響因素分析

3.2.1婚姻狀況

二元Logistic回歸分析結果顯示，婚姻狀況對老年女性下肢骨折患者術后PTSD的預測作用具有統計學意義，離異或喪偶的老年女性患者PTSD發生率高于已婚女性，這可能是因為離異或喪偶的老年女性患者長期缺少配偶的陪伴，內心比較孤獨，缺乏安全感，當患者面對骨折等嚴重創傷時，需要獨自面對手術及長時間的恢復過程，期間無法得到配偶的陪伴和支持，容易表現出孤獨、焦慮、抑郁等負性情緒，更容易出現PTSD[10]。提示護理人員對離異或喪偶患者應給予更多的關心和支持，爭取患者的子女、親屬、朋友的關心和陪護，減少患者的孤獨感，提高患者的安全感，以降低術后PTSD發生率。

3.2.2術前1年內有無應激事件

二元Logistic回歸分析結果顯示，術前1年內有無應激事件對老年女性下肢骨折患者術后PTSD的預測作用具有統計學意義，術前1年內經歷應激事件的老年女性下肢骨折患者術后更容易發生PTSD。過去1年內經歷應激事件的患者長期處于悲傷、內疚等負性情感狀態，易引起心身疾病或心理障礙，當其再次遭受骨折等嚴重創傷時，疼痛、創傷以及由此帶來的自理能力下降、家庭負擔增加等問題使患者的心理沖擊和負面效應更加擴大，表現為睡眠質量下降、注意力下降及焦慮、抑郁、無助等心理，更容易發生PTSD。提示應關注術前經歷應激事件的患者，尤其是容易發生或曾經發生過PTSD的患者，對其進行針對性干預，緩解應激事件對患者的影響，以降低術后PTSD發生率。

3.2.3是否為開放性創傷

二元Logistic回歸分析結果顯示，有開放性創傷對老年女性下肢骨折患者術后PTSD的預測作用具有統計學意義，有開放性創傷的老年女性下肢骨折患者術后更容易發生PTSD。有開放性創傷的骨折，由于其受傷部位的組織與外界相通，表現為流血、肌肉或骨外露等，患者在感官上受到刺激，更容易產生恐懼感、激惹等心理，其心理應激和心理障礙會處于偏高水平[11]。發生骨折后，有開放性創傷的患者創傷性再體驗癥狀較為突出，患者的記憶、思維或夢中反復、不自主地涌現與創傷有關的恐怖場面或者情境；患者看到開放性創口，容易出現嚴重的觸景生情反應，甚至感覺創傷性事件歷歷在目，從而更容易發生PTSD。對于開放性創傷骨折患者，應加強其認知教育，緩解其對開放性創傷的恐懼、焦慮、擔憂等，從而降低由此引發的PTSD發生率。

3.2.4術前APACHEⅡ評分

二元Logistic回歸分析結果顯示，術前APACHEⅡ評分對老年女性下肢骨折患者術后PTSD的預測作用具有統計學意義，術前APACHEⅡ評分≥20分表示病情較為危重，基本需要入住重癥監護室進行搶救，術后可能需要長期臥床，康復效果不佳，影響生活質量，對患者來說應激較大，更容易發生PTSD。提示應重視術前APACHEⅡ評分≥20分的患者，盡早收入重癥監護病房，為其提供更好的綜合支持療法和優質護理，促進術后康復，從而降低術后PTSD的發生率。

3.2.5術前有無焦慮

二元Logistic回歸分析結果顯示，術前有無焦慮對老年女性下肢骨折患者術后PTSD的預測作用具有統計學意義，術前有焦慮情緒的老年女性下肢骨折患者術后更容易發生PTSD。術前感到焦慮的患者在主觀上擔心自身病情，如術后并發癥多、預后不好，會加重家庭經濟負擔，其內心比較脆弱，容易出現胡思亂想、恐懼等心理，存在較高的心理應激障礙[12]，從而增加術后PTSD的發生率。提示應做好患者術前心理評估，關注有無焦慮情緒，若患者焦慮較嚴重，應選擇合適的心理治療方法，包括應激免疫訓練、系統脫敏、認知調節治療、音樂放松療法等，減少患者術前負性情緒，提高應對能力，預防術后PTSD的發生。

3.2.6術后社會支持情況

二元Logistic回歸分析結果顯示，社會支持情況對老年女性下肢骨折患者術后PTSD的預測作用具有統計學意義，社會支持較差的老年女性下肢骨折患者術后更容易發生PTSD。由于下肢骨折術后患者長期臥床，生活自理能力降低，若能獲得更好的家人陪護，以及親朋好友的理解和支持，可明顯減輕患者對疾病康復效果的擔心，減少對生活和工作的顧慮，更能提高患者戰勝疾病的信心，從而降低患者發生PTSD的風險[13]。提示護士應關心和了解患者的社會支持情況，鼓勵患者的配偶、子女、朋友等多關心、支持患者，給予長期陪護、情感支持、心理安慰、經濟支持等，使患者感受到家庭的溫暖和和朋友的關愛，預防PTSD的發生。

3.2.7術后有無并發癥

二元Logistic回歸分析結果顯示，術后有無并發癥對老年女性下肢骨折患者術后PTSD的預測作用具有統計學意義，術后出現并發癥的老年女性下肢骨折患者更容易發生PTSD。術后發生并發癥的患者，如出現疼痛、醫院感染、出血、血栓、切口滲液、腫脹等，不僅會增加患者的生理痛苦、延遲病情康復，而且會影響其心理狀態，增加悲觀情緒，擔心預后差甚至死亡，從而產生心理應激反應，增加患者發生PTSD的風險。提示術后應關注和積極預防各種并發癥，對于已發生并發癥的患者采取針對性治療和護理，減少并發癥對患者心身健康的影響，從而預防PTSD的發生。