老年冠心病患者PCI術后發生冠狀動脈微循環損傷的影響因素

張都生，吳志勇，林鋒，陳威，許錦鴻，郭延松

福建醫科大學省立臨床醫學院/福建省立醫院，福建福州350001

經皮冠脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)是挽救瀕臨梗死心肌的常用血運重建方式之一，隨著PCI技術的不斷成熟和規范化，越來越多的冠心病患者接受PCI手術治療[1-2]。PCI術后仍有部分患者存在心前區疼痛或原有癥狀未明顯緩解，與PCI術后冠狀動脈微循環損傷存在密切關系[3-4]。冠狀動脈微循環損傷指冠脈未恢復有效血流灌注所致的微血管性心絞痛和冠脈無復流現象[5]。據統計，急性抬高性心肌梗死患者血運重建后冠狀動脈微循環損傷發病率為5%～50%，是冠心病患者遠期心力衰竭、死亡的主要原因[6]。因此，了解冠心病患者PCI術后發生冠狀動脈微循環損傷的特征和危險因素有助于臨床預防該疾病的發生，改善患者預后。本研究總結了老年冠心病患者PCI術后發生冠狀動脈微循環損傷的影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月～2019年12月福建省立醫院收治的行急診或擇期PCI手術治療的老年冠心病患者319例。納入標準：①符合冠心病的診斷標準[7]，經冠脈造影證實冠脈狹窄，靶血管狹窄率>70.00%，但管腔未完全閉塞者；②行急診或擇期PCI治療，具備PCI手術指征；③臨床病歷資料完整，入院前未接受溶栓藥物的相關治療；④年齡≥60周歲。排除標準：①器質性心臟病、美國紐約心臟病協會分級(NYHA)≥Ⅲ級、Ⅲ度房室傳導阻滯；②既往有冠狀動脈旁路移植、PCI 治療史；③冠脈畸形、迂曲、分叉等病變以及主動脈夾層病例。所有患者入院后均接受心內科常規治療和護理，術前完善各項血常規、尿常規、心肌酶、肝腎功等實驗室檢查以及超聲心動圖檢查。本研究獲醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 PCI治療方法 急診手術時間窗內，有急診指征的入院患者給予急診PCI術；無急診介入指征的入院患者先行對癥支持治療，擇期行PCI介入手術。PCI術前給予負荷劑量阿司匹林+氯吡格雷(各300 mg)、負荷劑量肝素(根據體質量計算，100 μg/kg)治療，經橈動脈路徑行冠脈造影，確定梗死相關動脈，了解病變部位血栓負荷和殘余狹窄，由心內科2名具有豐富介入操作經驗的主任醫師按參照血管和支架1∶1.1比例的直徑置入支架。次日給予雙聯抗血小板治療(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg)并維持至術后1年，配合他汀類、硝酸酯類、抗凝、血管緊張素轉換酶抑制劑類以及β-受體阻滯劑藥物、質子泵抑制劑等聯合治療。

1.3 冠狀動脈微循環損傷評價及分組 使用AngioPlus系統(中國上海脈沖醫學影像技術公司)檢測患者定量血流分數(Quantitative Flow Ratio，QFR)，計算固定的最大血流量(fixed-flow QFR，fQFR)、常規冠脈造影建模獲得的最大血流量(contrast-flow QFR，cQFR)、充血血流速度(hyperemic flow velocity，HFV)、cQFR-fQFR值。HFV=a0+a1×CFV+a2×CFV2(a0、a1、a2是最佳擬合曲線下樣本點到擬合曲線的平均最小距離，CFV為冠狀動脈樹除以造影劑平均傳輸時間，取連續3次測量平均值[7])。當cQFR-fQFR>0.07或HFV<0.1 m/s時定義為PCI術后冠狀動脈微循環損傷[8]。根據PCI術后是否發生冠狀動脈微循環損傷，將319例老年冠心病患者分為損傷組和對照組。損傷組患者191例，cQFR、fQFR、cQFR-fQFR、HFV分別為0.78±0.09、0.73±0.33、0.081±0.034、(0.092±0.021)m/s，對照組患者128例，cQFR、fQFR、cQFR-fQFR、HFV分別為0.77±0.06、0.75±0.25、0.038±0.032、(0.142±0.035)m/s，兩組相比，P均<0.05。

1.4 兩組一般資料、實驗室檢查指標、PCI手術相關指標收集 收集并比較兩組患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥病史、既往腦卒中病史、既往心肌梗死病史、既往周圍血管病史等一般資料，空腹血糖(Fasting plasma glucose，FPG)、糖化血紅蛋白(Glycosylated hemoglobi，HbA1c)、總膽固醇(Total Cholesterol，TC)、甘油三酯(Three acyl glycerin，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterin，HDL-C)、左心室射血分數(Left ventricular ejection fraction，LVEF)等實驗室檢查指標，梗死動脈、冠脈病變長度、冠脈狹窄率、人均植入支架數目、支架長度、支架直徑、支架擴張壓力、預擴張球囊直徑、預擴張次數、預擴張時間、術中收縮壓等PCI手術相關指標。

2 結果

2.1 兩組一般資料、實驗室檢查指標、PCI手術相關指標比較 損傷組男82例、女109例，年齡≥70歲76例、<70歲115例，有吸煙史91例、飲酒史82例、糖尿病史99例、高血壓病史102例、高脂血癥病史65例，既往腦卒中病史23例、既往心肌梗死病史51例、既往周圍血管病史39例；FPG(8.75±2.31)mmol/L，HbA1c(9.35±3.45)%，TC(5.71±0.85)mmol/L，TG(1.85±0.33)mmol/L，LDL-C(3.52±0.52)mmol/L，HDL-C(1.52±0.29)mmol/L，LVEF 50.35%±12.69%；左前降支梗死56例、左回旋支梗死61例、右冠脈梗死74例，冠脈病變長度(17.25±3.26)mm，冠脈狹窄率81.32%±5.21%，人均植入支架(1.73±0.51)枚，支架長度(33.63±6.59)mm，支架直徑(2.85±0.52)mm，支架擴張壓力(18.15±6.52)atm，預擴張球囊直徑(2.28±0.21)mm，預擴張次數(2.05±0.10)次，預擴張時間(8.56±1.57)s，術中收縮壓(125.32±6.35)mmHg。

對照組男93例、女35例，年齡≥70歲42例、<70歲86例，有吸煙史46例、飲酒史63例、糖尿病史35例、高血壓病史42例、高脂血癥病史40例，既往腦卒中病史19例、既往心肌梗死病史10例、既往周圍血管病史12例；FPG(8.42±2.12)mmol/L，HbA1c(7.02±2.50)%，TC(5.77±0.90)mmol/L，TG(1.91±0.36)mmol/L，LDL-C(3.46±0.62)mmol/L，HDL-C(1.47±0.30)mmol/L，LVEF 53.62%±9.05%；左前降支梗死33例、左回旋支梗死52例、右冠脈梗死43例，冠脈病變長度(14.12±2.51)mm，冠脈狹窄率75.24%±4.69%，人均植入支架(1.69±0.39)枚，支架長度(32.46±4.05)mm，支架直徑(2.91±0.69)mm，支架擴張壓力(13.02±4.85)atm，預擴張球囊直徑(2.25±0.23)mm，預擴張次數(1.96±0.06)次，預擴張時間(6.12±1.25)s，術中收縮壓(129.42±8.24)mmHg。

其中，損傷組女性比例、有吸煙史、糖尿病史、高血壓史、既往心肌梗死病史、既往周圍血管病史、HbA1c、冠脈病變長度、冠脈狹窄率、支架擴張壓力、預擴張次數、預擴張時間、LVEF、術中收縮壓等資料與對照組相比，P均<0.05。

2.2 老年冠心病患者PCI術后發生冠狀動脈微循環損傷的影響因素 建立Logistic回歸模型，因變量為是否發生冠狀動脈微循環損傷，自變量為性別(賦值：男=1，女=2)、有吸煙史(賦值：是=1，否=0)、糖尿病史(賦值：是=1，否=0)、高血壓史(賦值：是=1，否=0)、既往心肌梗死病史(賦值：是=1，否=0)、既往周圍血管病史(賦值：是=1，否=0)、HbA1c(連續性變量)、冠脈病變長度(連續性變量)、冠脈狹窄率(連續性變量)、支架擴張壓力(連續性變量)、預擴張次數(連續性變量)、預擴張時間(連續性變量)、LVEF(連續性變量)、術中收縮壓(連續性變量)，采用逐步法排除無關項目，Logistic回歸分析結果顯示，女性、糖尿病史、高血壓史、既往心肌梗死病史、預擴張時間是老年冠心病患者PCI術后發生冠狀動脈微循環損傷的危險因素，見表1。

表1 老年冠心病患者PCI術后發生冠狀動脈微循環損傷的影響因素Logistic回歸分析結果

3 討論

冠狀動脈微循環是心臟微循環系統，包括小動靜脈和毛細血管，其發生損傷或功能障礙均可導致心肌缺血癥狀。冠狀動脈微循環損傷發生機制尚不清楚，可能與冠脈血流儲備降低有關，目前尚無統一的評價冠狀動脈微循環損傷的標準。微循環阻力系數(Index of microcirculatory resistance,IMR)是目前定量評估冠狀動脈微循環損傷程度的最準確指標，且不受大動脈狹窄程度和血流動力學的影響，被認為是診斷冠脈微循環功能金標準[9]。但是該方法有創，檢查過程中需使用擴血管藥物，增加藥物不良反應和檢查成本。QFR可無創、無藥物誘發、無需額外使用壓力導絲評估冠狀動脈血管病變，操作方便，費用低，備受國內外關注。本研究以cQFR-fQFR>0.07或HFV<0.1 m/s作為評價PCI術后冠狀動脈微循環損傷的判斷指標，結果顯示損傷組cQFR、fQFR、cQFR-fQFR均高于對照組，HFV低于對照組，PCI術后冠狀動脈微循環損傷發生率為59.87%，與劉慶榮等[3]報道結果接近。

本研究所有患者PCI手術均順利完成，根據指南標準常規操作，排除特殊操作導致的冠狀動脈微循環損傷。通過回歸分析發現女性、糖尿病史、高血壓史、既往心肌梗死病史、預擴張時間是老年冠心病患者PCI術后發生冠狀動脈微循環損傷的主要危險因素。糖尿病是冠心病危險因素，高血糖導致血管通透性增加，抑制內皮細胞一氧化氮產生，增加血管收縮因子釋放，導致血管異常收縮；其次，高血糖可促使微血管細胞外基質生成增多，血漿蛋白沉積于管壁導致管腔阻塞。研究[10]顯示，高血糖減少血管內皮細胞營養因子生成，導致血管水腫。PCI手術操作可刺激冠脈微血管應激反應，誘導炎性因子釋放，加重冠狀動脈微循環功能障礙。喬華等[11]發現合并糖尿病的穩定性心絞痛患者PCI術后冠狀動脈微循環損傷發生率高于未合并糖尿病患者，提示臨床PCI術前應積極控制合并糖尿病患者血糖在正常范圍內，減少血糖過高或波動對血管內皮功能損傷。高血壓可加劇小動脈壁負荷，在血管生長因子作用下發生微血管結構重塑，長期高血壓損傷動脈內皮結構，減弱內皮依賴性血管擴張作用，導致血管收縮活性增加。另外，高血壓可增加左心室舒張期壓力，心肌血管受機械性壓迫出現管腔狹窄，血流量減少。張健瑜等[12]指出，高血壓患者晨峰血壓升高是導致冠脈循環障礙的獨立影響因素。本研究回歸分析結果顯示，高血壓患者PCI術后冠狀動脈微循環損傷風險是無高血壓患者的1.702倍。本研究觀察女性冠心病患者PCI術后冠狀動脈微循環損傷的機率較男性明顯增加，女性持續性胸痛但缺乏冠脈造影證據患者心血管事件發生風險往往大于男性。相關研究[13]顯示，女性胸痛但無冠脈狹窄患者180 d內發生急性冠脈綜合征的概率是男性的6倍，提示臨床對于PCI術后仍有心絞痛癥狀女性患者應考慮冠狀動脈微循環損傷的可能。既往心肌梗死患者血栓負荷重，冠脈微循環阻塞較重，心肌灌注差，PCI術后發生冠狀動脈微循環損傷的可能性增加。本研究損傷組26.70%為既往心肌梗死患者，明顯高于對照組，說明心肌梗死增加了PCI術后冠狀動脈微循環損傷風險。心肌梗死與冠狀動脈微循環損傷的機制與缺血再灌注損傷有關，缺血是冠狀動脈微循環損傷始動因素，冠脈缺血導致內皮細胞酸中毒、鈣離子超載，誘導炎性遞質和過氧化物過度釋放，破壞內皮細胞屏障功能，加劇微血管損傷。本研究觀察支架擴張壓力、預擴張次數和預擴張時間在損傷組和對照組有顯著差異性。預擴張作為PCI手術常規操作，對冠脈微循環的影響不可避免，建議臨床操作時應盡量降低擴張壓力和預擴張次數，縮短預擴張時間，以減輕對冠脈微循環的損傷。

綜上，老年冠心病患者PCI術后有較高的冠狀動脈微循環損傷風險，女性、糖尿病史、高血壓史、既往心肌梗死病史、預擴張時間過長是老年冠心病患者PCI術后發生冠狀動脈微循環損傷的危險因素。臨床對于高危因素患者應做好預防工作，對于PCI術后仍存在心絞痛癥狀患者應積極采取合適措施確診，給予適當的藥物干預，增加心肌供血。