頸深部細菌感染合并真菌感染的診斷及治療(附1例報告)

朱會會，張磊

上海市同濟醫院，上海200065

頸深部解剖結構復雜，筋膜間隙多，主要有舌下、下頜下、咬肌、腮腺、咽旁、咽后、椎前、頸動脈和氣管前間隙，各間隙之間相互交通。頸深部細菌感染是頸深筋膜淺層深面組織發生膿腫或蜂窩織炎的總稱[1]，一般不局限于單個間隙，可向鄰近間隙和組織擴散，引起氣道梗阻、肺炎、頸部壞死性筋膜炎、下行性縱隔炎、心包炎、膿毒血癥、導致大量出血的頸動脈侵蝕等高危并發癥[2]。頸深部細菌感染病情危急，發展迅速，一旦引起嚴重并發癥，預后差，致死率高。本研究結合1例頸深部細菌感染合并真菌感染患者的診治過程，分析頸深部細菌感染合并真菌感染的有效診斷及治療方法。

1 臨床資料

患者，男，48歲，因“咽痛4 d，發熱半天”于2020年3月17日入院，患者4 d前無明顯誘因出現咽部疼痛，吞咽時疼痛明顯，無呼吸困難，伴發熱，體溫最高38.5 ℃。查體結果顯示：咽部充血，左側扁桃體周圍腫脹，表面可見膿性分泌物，懸雍垂由中線推向右側。血常規檢查結果顯示白細胞23.36×109/L,中性粒細胞% 88.6%，C反應蛋白>320 mg/L。頸部CT檢查提示左側會厭部軟組織腫脹，左側梨狀窩消失?；颊呒韧刑悄虿〔∈?0余年，使用胰島素控制血糖，平日血糖控制不佳，無吞咽異物史、頸部外傷史、疫源疫區接觸史。

2 診治方法及結果

患者入院后，血糖30.7 mmol/L，血氣分析檢查結果顯示PH值7.31,碳酸氫根濃度10.2 mmol/L，尿酮體陽性。結合病史考慮扁桃體周圍膿腫伴糖尿病酮癥酸中毒，予頭孢硫脒+奧硝唑抗感染治療，并充分補液以補充血容量、使用胰島素控制血糖，當天發熱、咽痛癥狀未見明顯好轉。入院第2天，患者左下頜及左頸部紅腫明顯，可及捻發感，局部壓痛明顯，頸部CT提示左側口咽側壁及左面部、兩側下頜部、左側頸部及上縱隔肌間隙積氣(見圖1)，考慮咽旁間隙感染及頸深部產氣桿菌感染可能，調整抗菌藥物為頭孢吡肟+奧硝唑靜脈滴注抗感染，并急診行氣管切開+頸部探查、切開排膿手術。術中沿左側胸鎖乳突肌前緣筋膜分離，打開深筋膜，沿筋膜間隙追蹤分離至上縱隔，可聞及臭味氣體，未見膿液；再于頜下膨隆處切開皮膚，分離至頸闊肌下方,發現大量稀薄膿血性、淘米水樣分泌物，有臭味；反復沖洗術腔，充分止血后，留置負壓引流管2根，縫合傷口后轉入重癥醫學科繼續治療。術中留取膿液標本進行細菌培養，細菌培養結果提示產酸克雷伯菌、星座鏈球菌、白色念珠菌混合感染。術后第1天患者有高熱，體溫最高40 ℃，留取血標本進行細菌培養，頸部術腔2根負壓引流管共引流出45 mL暗紅色膿性液體，調整抗菌藥物為美羅培南+萬古霉素+奧硝唑靜脈滴注抗感染治療。術后第2天引流管共引流100 mL膿血性液體；術后第3天，患者左側下頜及頸部仍腫脹，局部皮溫高，引流管共引流45 mL膿性液體，復查頸胸部CT提示左側頦下區軟組織腫脹明顯，超聲引導下行頸部膿腫擴大引流術，并擴大原術中左側頸部切口，使用雙氧水沖洗，開放傷口后，使用碘伏紗布引流膿液?；颊哐囵B結果提示真菌感染，加用卡泊芬凈抗真菌治療。經充分傷口沖洗、引流、換藥及抗感染、營養支持、控制血糖治療后，患者體溫開始逐漸下降，各項炎癥指標下降，糖尿病酮癥酸中毒糾正，血糖控制良好，患者頸部及下頜部紅腫逐漸消退，患者頸部傷口引流管無液體引出。3月30日拔除一根負壓引流管，4月3日拔除另一根引流管，并將開放的頸部傷口關閉縫合。4月9日復查血培養提示無菌生長，停用卡泊芬凈，抗菌藥物逐步降階梯，病情好轉，無病情反復。4月25日治愈后出院。

圖1 患者頸部CT檢查圖像(A示左側口咽側壁、兩側下頜部積氣；B示上縱隔內氣體影)

3 討論

頸深部細菌感染是由多種因素引起的頸深部間隙感染性疾病，影響頸部的主要器官和神經血管功能，可能導致嚴重并發癥。英國的一項調查研究[3]顯示，頸深部間隙感染患者病死率可達7.6%，頸深部細菌感染患者的診療、抗菌藥物的使用、住院患者的管理仍然消耗大量的社會醫療資源。隨著診療技術的提高、抗菌藥物的廣泛使用、早期的外科干預，頸深部細菌感染的發病率近年來出現明顯下降趨勢，但其病情進展迅速，一旦發生致命性并發癥，病死率高，仍是耳鼻咽喉頭頸外科的急危重癥之一。因頸深部細菌感染常合并嚴重并發癥，常常需要多學科合作治療，對臨床醫生來說仍是具有挑戰性的疾病。

頸深部細菌感染最常見的病因為牙源性和咽扁桃體感染，其他原因包括唾液腺感染、腫瘤伴感染、穿透性或鈍挫傷、異物、耳源性感染、醫源性因素，但仍有8%～57%的病例病因不明。頸深部細菌感染的臨床表現取決于感染所累及的間隙，最常見的感染部位是咽旁間隙和下頜下間隙，感染可向周圍間隙發展，造成多間隙感染或膿腫。頸深部細菌感染最常見的癥狀是頸部疼痛、腫脹、活動受限、發熱、咽痛、吞咽功能障礙、呼吸困難，少數患者同時伴有胸悶、咳嗽、聲嘶等表現；對于合并糖尿病、HIV感染、化療、長期使用激素的患者，病情進展較快。目前糖尿病被認為是頸深部細菌感染最常見的全身性疾病。有文獻[4]表明，精神障礙或癡呆也是頸深部細菌感染的危險因素，其發病率為10.4%，其中大多數感染(54.5%)是牙源性的，這可能是由于對牙齒衛生的不重視導致的，其次為扁桃體咽炎所致的感染。也有研究[5]表明，頸深部細菌感染呈現出明顯的性別差異，男性發病率比女性更高。分析其原因，一是女性比男性更加注重口腔衛生的維護，二是男性對于疾病早期的關注度不夠。氣體形成常被認為是頸深部細菌感染爆發和快速進展的標志。對于牙源性感染，ALOTAIBI等[6]將捻發音作為評估病情嚴重程度的標志，其研究表明氣體形成與更嚴重的病情有關，氣體形成后頸深部細菌感染的并發癥發生率更高、重癥醫學科住院時間更長、總住院時間更長、死亡率也更高。本研究中的患者為中年男性，合并糖尿病，平時使用胰島素控制血糖，血糖控制不佳，否認既往腫瘤病史、頸部外傷史、牙痛、耳痛、HIV感染及長期使用激素史，首發癥狀為咽痛，考慮為上呼吸道感染致扁桃體周圍膿腫，引起頸深部間隙感染，感染累及多個頸深部間隙，且有氣體形成，向下蔓延致下行性縱隔炎，病情兇險。

頸深部細菌感染的診斷需要詳盡的病史、體格檢查和影像學檢查，最常用的影像學檢查方法包括CT、磁共振和超聲。CT是最常用的診斷工具，快捷、直觀，在早期診斷、明確病灶范圍、明確并發癥、鑒別膿腫和蜂窩織炎及判斷療效方面有重要意義，被認為是重癥頸深部細菌感染的首選影像學檢查方法[7]。超聲對淺表局限性膿腫顯示準確，無輻射，但對深部間隙感染及相鄰解剖組織顯示效果差。磁共振對軟組織成像清晰準確，并有助于發現感染向深部組織的蔓延，但對骨組織和氣體的敏感性較低，且費用高、費時，影響其臨床普及[7]。

頸深部細菌感染多為需氧菌和厭氧菌混合感染，臨床上分離出常見的致病菌為草綠色鏈球菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、普雷沃菌、梭形桿菌屬和其他溶血性鏈球菌。也有回顧性分析表明，頸深部細菌感染常見的菌屬為厭氧消化鏈菌、表皮葡萄球菌、混合厭氧菌[8]。合并糖尿病的頸深部細菌感染患者常為多種細菌感染，臨床分離出來的細菌最常見的是肺炎克雷伯菌，其次是鏈球菌屬，這主要歸因于糖尿病患者中性粒細胞功能受損和補體激活、免疫功能的下降及宿主口咽部肺炎克雷伯菌定植的增加[9]。由于厭氧菌生長與環境因素有關，有些患者細菌培養陰性并不能完全排除沒有發生厭氧菌感染，如果CT掃描有積氣征，也可證實有厭氧菌感染存在。頸深部細菌感染合并真菌感染病例鮮有報道。有研究發現，合并糖尿病的患者中白色念珠菌的檢出率顯著高于非糖尿病患者。本研究中，患者頸部組織間隙膿液培養提示產酸克雷伯菌、星座鏈球菌、白色念珠菌混合感染，血培養提示擬平滑念珠菌、季也蒙念珠菌感染，且合并念珠菌血癥。

頸深部細菌感染主要治療方法包括氣道安全的維護、合理的抗菌藥物使用以及在適當情況下手術切開引流。氣道梗阻是頸深部細菌感染最危險的并發癥，早期氣道評估和管理是降低患者死亡率的關鍵。嚴重的頸深部細菌感染患者，由于牙關緊閉、頸部腫脹、腫塊壓迫或舌、咽、喉水腫，經口氣管插管可能有困難，應實施緊急氣管切開術。而且有研究[10-11]表明，接受氣管切開術的患者與接受氣管插管的患者相比，在普通病房和重癥醫學科的住院時間更短。靜脈使用足量、廣譜的抗菌藥物通常是頸深部細菌感染治療的第一步，根據患者穿刺或手術取得的膿液標本，確定病原體種類及相關藥敏結果，使用有針對性的抗菌藥物進行治療。頸深部細菌感染合并真菌感染的患者，應盡早開始抗真菌治療，尤其是合并真菌血癥患者。越來越多的證據[12]認為，早期合理采用抗真菌藥治療可以改善患者預后，無論疾病的嚴重程度，棘白菌素均可以作為抗真菌治療的第一選擇。外科引流是目前治療頸深部細菌感染最有效的方法，準確定位打開膿腔、徹底清洗并有效引流是手術成功的關鍵。頸深部細菌感染的外科引流主要有經頸側入路和經口入路，或兩者聯合，具體手術方式的選擇取決于膿腫的位置、范圍以及術后引流需求。對積極治療后癥狀改善不佳或監測指標居高不下的頸深部細菌感染患者，影像學(CT或MRI)的再次評估是十分必要的，可避免因延誤診療導致的嚴重后果。頸深部細菌感染下行侵犯縱隔導致縱隔炎或縱隔膿腫是比較常見的并發癥，治療原則也是通暢引流、控制感染。本研究患者頸深部細菌感染起病急，病情進展迅速，且合并下行性縱隔炎、念珠菌血癥，經驗性抗感染治療效果不佳，評估病情后急診行氣管切開、膿腫外科引流手術并放置負壓引流管，根據病原學結果及藥物敏感試驗調整抗菌藥物使用，積極治療后感染控制不佳，再次評估病情后行膿腫擴大引流術，加強營養支持，控制血糖，經綜合治療后患者癥狀、體征及實驗室檢查結果均好轉，治愈后出院。

綜上所述，頸深部細菌感染起病急、病因復雜，常合并嚴重并發癥，病死率高。頸深部細菌感染最常見的病因為牙源性和咽扁桃體感染，最常見的感染部位是咽旁間隙和下頜下間隙，最常見的癥狀是頸部疼痛、腫脹、活動受限、發熱、咽痛、吞咽功能障礙、呼吸困難。頸深部細菌感染的男性發病率比女性高。頸深部細菌感染多為需氧菌和厭氧菌混合感染，合并真菌感染罕見。頸深部細菌感染早期可依靠病史、典型的臨床表現和影像學檢查結果進行診斷，頸部CT是最常用的診斷工具。頸深部細菌感染主要治療方法包括氣道安全的維護、合理的抗菌藥物使用以及在適當情況下手術切開引流，靜脈使用足量、廣譜的抗菌藥物通常是頸深部細菌感染治療的第一步，外科引流是目前治療頸深部細菌感染最有效的方法。合理的抗菌藥物選擇是治療的基礎，除覆蓋常見的可能病原菌外，還要考慮真菌感染的可能；頸深部細菌感染合并真菌感染的患者，應盡早開始抗真菌治療。及時的手術切開引流是治療的關鍵，需注意氣道的評估和管理，有呼吸道壓迫表現的患者應及早行氣管切開術。頸深部細菌感染一旦出現嚴重并發癥，往往病情兇險，病死率高，治療過程中要密切觀察病情變化，注重治療效果的評估，警惕膿腫擴散，防治并發癥。