縣級(jí)單位醫(yī)保基金監(jiān)管工作常見問(wèn)題及應(yīng)對(duì)策略

黃農(nóng)（五河縣醫(yī)療保障基金管理中心）

作為保護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的重要方式，醫(yī)保基金監(jiān)管一直是值得關(guān)注的問(wèn)題。2008 年美國(guó)聯(lián)邦調(diào)查局調(diào)查美國(guó)的醫(yī)療保健支出，支出費(fèi)用達(dá)2.34 萬(wàn)億美元，而其中3%～10%的支出費(fèi)用經(jīng)估計(jì)是欺詐騙取而產(chǎn)生的，由此可見欺詐騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象對(duì)醫(yī)保制度健康持續(xù)發(fā)展的危害是極大的。在我國(guó)，醫(yī)保在近二十年內(nèi)的發(fā)展是迅速的，這二十年來(lái)我國(guó)醫(yī)保相關(guān)法律制度的探索和不斷推廣，人民的參保率也在不斷提升，特別是新醫(yī)改以后，我國(guó)對(duì)醫(yī)保支付方式的改變和醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的改善也取得了巨大的進(jìn)步。然而，我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管仍然存在很多問(wèn)題，由于監(jiān)管力度不足，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中出現(xiàn)了很多鉆漏洞的違規(guī)違法行為。2018 年11 月，央視報(bào)道了沈陽(yáng)市的兩家民營(yíng)醫(yī)院出現(xiàn)欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)的案件，這起案件引起了全國(guó)各地的廣泛關(guān)注，小到縣級(jí)都開始了維護(hù)醫(yī)保基金安全、嚴(yán)厲打擊欺詐騙保違法行為的治理行動(dòng)。隨著我國(guó)醫(yī)保相關(guān)制度的不斷完善和醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷發(fā)展，各縣級(jí)都需加強(qiáng)醫(yī)保基金的監(jiān)管力度，以此保證我國(guó)醫(yī)保制度向高質(zhì)量方向不斷發(fā)展。

■完善單位醫(yī)保基金監(jiān)管的必要性和重要性

第一，完善醫(yī)保基金監(jiān)管工作對(duì)參保人的權(quán)益維護(hù)有著重要意義。醫(yī)保制度建立的目的是為了減輕居民看病所面臨的經(jīng)濟(jì)壓力。作為醫(yī)療服務(wù)最大的承擔(dān)方，醫(yī)保基金可以為病人提供患病時(shí)所需要的重要資金。醫(yī)保同人民群眾的健康福祉密切相關(guān)，完善醫(yī)保基金監(jiān)管工作維護(hù)了參保人的基本利益。

第二，醫(yī)保基金監(jiān)管工作的完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的健康持續(xù)發(fā)展有著重要的推動(dòng)作用。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的持續(xù)發(fā)展與醫(yī)保的發(fā)展有著密切關(guān)系，醫(yī)保的發(fā)展分為醫(yī)保制度的發(fā)展和醫(yī)保基金的發(fā)展，而醫(yī)保基金則是醫(yī)保發(fā)展最重要最核心的部分。醫(yī)保能夠發(fā)揮自身的功能很大程度上是由醫(yī)保基金的穩(wěn)定發(fā)展而決定的。因此，為了保證醫(yī)保的健康持續(xù)發(fā)展，完善醫(yī)保基金監(jiān)管是必須重視的工作。

第三，完善醫(yī)保基金監(jiān)管工作對(duì)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)行為有著重要的作用。全民醫(yī)保是中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)。隨著全民醫(yī)保的不斷建設(shè)和完善，醫(yī)療領(lǐng)域所提供的服務(wù)也在不斷增加，醫(yī)保基金購(gòu)買的主要就是醫(yī)療服務(wù)。因此，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要獲取一定醫(yī)保基金收入，必須要規(guī)范并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管工作。

■縣級(jí)單位醫(yī)保基金監(jiān)管工作存在的主要問(wèn)題

我國(guó)縣級(jí)單位對(duì)于醫(yī)保基金的監(jiān)管采取過(guò)許多方法，如約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療診斷、醫(yī)療器械購(gòu)買、藥品制定等相關(guān)費(fèi)用的報(bào)銷范圍，為了保證報(bào)銷的資金合理真實(shí)，報(bào)銷憑證需要經(jīng)過(guò)人工進(jìn)行審核，對(duì)醫(yī)保支付的方式進(jìn)行改革，以此來(lái)約束控制醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度等。然而，隨著我國(guó)醫(yī)保的不斷發(fā)展、醫(yī)保制度的不斷建立推廣，越來(lái)越多的群體開始加入到醫(yī)保制度的建設(shè)中，定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店隨著醫(yī)保發(fā)展逐漸增多。伴隨這種趨勢(shì)，醫(yī)保基金的監(jiān)管面臨的問(wèn)題也逐漸增多。當(dāng)前縣級(jí)單位醫(yī)保基金監(jiān)管面臨的問(wèn)題主要有監(jiān)管制度不完善、監(jiān)管方法過(guò)于單一和監(jiān)管決策層面的注意力不夠集中等。

（一）醫(yī)保基金監(jiān)管的方法過(guò)于單一

當(dāng)下，大部分縣級(jí)醫(yī)保基金的監(jiān)管主要依靠當(dāng)?shù)氐慕?jīng)辦監(jiān)管和行政監(jiān)管，經(jīng)辦監(jiān)管主要通過(guò)醫(yī)保協(xié)議，利用醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的力量進(jìn)行相關(guān)問(wèn)題的監(jiān)管，行政監(jiān)管則是由當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保行政部門人員進(jìn)行監(jiān)管。這種單一的監(jiān)管方法造成了兩個(gè)問(wèn)題，第一，由于我國(guó)全民醫(yī)保的推廣，參保人員群體過(guò)于龐大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)的多樣化給監(jiān)管人員帶來(lái)了巨大的工作壓力，僅僅依靠經(jīng)辦監(jiān)管和行政監(jiān)管人員無(wú)法做到全面監(jiān)管當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金情況；第二，縣級(jí)在建設(shè)醫(yī)保基金監(jiān)管工作方面缺少一定的激勵(lì)機(jī)制，很多醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦部門簽訂的協(xié)議約束力并不強(qiáng)，很多協(xié)議內(nèi)容也存在一定問(wèn)題，這就導(dǎo)致了通過(guò)醫(yī)保協(xié)議監(jiān)管的能力太弱。因此，只依靠當(dāng)?shù)氐慕?jīng)辦監(jiān)管和行政監(jiān)管并不能滿足當(dāng)下過(guò)于復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)對(duì)基金監(jiān)管的要求，需要外部力量的加入。

（二）監(jiān)管決策層面的注意力不夠集中

在研究相關(guān)制度和政策改革時(shí)，注意力的分配十分重要。依據(jù)政策科學(xué)的不斷發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)在政策制定的過(guò)程中，決策者并不一定是完全理性的，決策者對(duì)注意力的分配也是十分局限的，因此在制定相關(guān)決策時(shí)，決策者注意力是否集中往往決定決策的質(zhì)量。盡管決策者們對(duì)醫(yī)保推廣的注意力分配足夠，使我國(guó)的醫(yī)保推廣取得了巨大成就，然而決策者在醫(yī)保監(jiān)管的注意力分配十分缺乏，這就導(dǎo)致了相關(guān)醫(yī)保基金監(jiān)管制度的不完善，缺少一定的法律約束。

（三）醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)不完善

在社會(huì)飛速發(fā)展的今天，醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)的數(shù)量及所提供的服務(wù)越來(lái)越多，僅僅依靠人工來(lái)審核報(bào)銷憑證已經(jīng)難以滿足當(dāng)下醫(yī)保報(bào)銷的需要，因此縣級(jí)地方的一些醫(yī)保監(jiān)管部門開始建立醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)，以此來(lái)監(jiān)管當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保報(bào)銷情況。然而，目前我國(guó)對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)的建設(shè)仍未完全推廣，仍有地方并未建立相關(guān)的監(jiān)管信息平臺(tái)。此外，各地方的監(jiān)管信息平臺(tái)質(zhì)量仍不理想，大部分地區(qū)的信息系統(tǒng)只能達(dá)到最簡(jiǎn)單的監(jiān)控指標(biāo)，對(duì)于違規(guī)的行為并不能進(jìn)行科學(xué)分析和有效監(jiān)控，很少能夠同時(shí)做到覆蓋出入院辦理手續(xù)、上傳醫(yī)囑、結(jié)算上傳等功能。并且隨著我國(guó)當(dāng)下醫(yī)保支付的方式改革，醫(yī)保的支付方式就要與監(jiān)管信息系統(tǒng)聯(lián)系融合，這更加大了監(jiān)管信息系統(tǒng)建立的困難。醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)的落后從一定程度上阻礙了醫(yī)保監(jiān)管的發(fā)展。

■完善縣級(jí)單位醫(yī)保基金監(jiān)管的有效策略

（一）盡可能加快制定可以落實(shí)的監(jiān)管制度

由于當(dāng)下醫(yī)保基金監(jiān)管制度不健全，相關(guān)部門應(yīng)盡快加大對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律的制定，為醫(yī)保監(jiān)管工作提供可靠的政策依據(jù)。無(wú)論從理論層面分析，還是從實(shí)際行動(dòng)分析，加快出臺(tái)相關(guān)監(jiān)管政策對(duì)醫(yī)保監(jiān)管都有著重要作用。在制度制定過(guò)程中，一方面要注意監(jiān)管制度是否能夠落實(shí)到各個(gè)機(jī)構(gòu)，明細(xì)涉及到主體、權(quán)利和獎(jiǎng)懲措施等；另一方面，監(jiān)管制度的制定要與現(xiàn)有的法律體系有聯(lián)系，加強(qiáng)醫(yī)保行政部門與公安、司法等部門間的對(duì)話，為醫(yī)保監(jiān)管工作提供法律依靠。

（二）建設(shè)多主體參與的監(jiān)管結(jié)構(gòu)體系

縣級(jí)單位當(dāng)前的監(jiān)管手段過(guò)于單一，主要依靠當(dāng)?shù)氐慕?jīng)辦監(jiān)管部門和行政監(jiān)管部門監(jiān)管，并不能滿足當(dāng)下過(guò)于復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)和龐大的病人數(shù)量對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管的要求，需要外部力量的加入，轉(zhuǎn)變單一主體參與醫(yī)保監(jiān)管的概念。首先，要發(fā)揮市場(chǎng)主體在監(jiān)管工作中可以發(fā)揮的作用，比如向相關(guān)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，利用機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保監(jiān)管，同時(shí)建立專門的專家評(píng)審機(jī)制來(lái)判斷在決策中所遇到的過(guò)于復(fù)雜或?qū)I(yè)性過(guò)強(qiáng)的問(wèn)題，在進(jìn)行醫(yī)保監(jiān)控中往往會(huì)遇到很多專業(yè)性強(qiáng)的問(wèn)題，對(duì)問(wèn)題產(chǎn)生爭(zhēng)議時(shí)，可以請(qǐng)建立的專業(yè)專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)審，解決問(wèn)題更加公正權(quán)威。此外，地方單位還可以積極發(fā)揮群眾的作用，建立一定的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，讓群眾參與到醫(yī)保基金監(jiān)管的工作中。

（三）集中決策者注意力，制定相關(guān)監(jiān)管政策

現(xiàn)階段，我國(guó)的醫(yī)保發(fā)展已經(jīng)朝著更高質(zhì)量的目標(biāo)前進(jìn)，因此監(jiān)管者要逐漸將注意力的重心從醫(yī)保的推廣轉(zhuǎn)移到醫(yī)保基金監(jiān)管上，雖然當(dāng)前各個(gè)地方都開始了維護(hù)醫(yī)保基金安全、嚴(yán)厲打擊欺詐騙保違法行為的治理行動(dòng)，但醫(yī)保基金的監(jiān)管是一個(gè)長(zhǎng)期工作，因此決策者要盡快轉(zhuǎn)移注意力，制定有效健全的長(zhǎng)期監(jiān)管政策，并落實(shí)到各個(gè)地方單位，保證縣級(jí)單位監(jiān)管工作的順利開展。

（四）加快推進(jìn)監(jiān)管信息系統(tǒng)的建立

醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)控是信息密集型任務(wù)，搭建先進(jìn)的信息平臺(tái)可以有效節(jié)省人力浪費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦的費(fèi)用審核，大大提高了醫(yī)保監(jiān)管的效率。因此，地方要加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管信息系統(tǒng)和平臺(tái)的建設(shè)，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)的全覆蓋，依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保情況，建立合適的監(jiān)管信息系統(tǒng)。此外，還要加強(qiáng)各地對(duì)監(jiān)控系統(tǒng)指標(biāo)的制定，不斷細(xì)化完善監(jiān)控的規(guī)則，建立智能的醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，自動(dòng)帶入數(shù)據(jù)到數(shù)據(jù)庫(kù)，監(jiān)測(cè)異常數(shù)據(jù)并自動(dòng)建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)模型以供分析，增強(qiáng)系統(tǒng)實(shí)際監(jiān)管的效果。