胰頭轉移性腎透明細胞癌1例*

王 敏，韋 莉

(南京醫科大學第一附屬醫院檢驗學部，江蘇南京 210029)

胰腺轉移性腫瘤少見，僅占胰腺惡性腫瘤的2%～5%[1]。發生胰腺轉移常見的原發腫瘤有腎細胞癌、結直腸癌、肺癌和乳腺癌等[2-5]，而腎細胞癌是最常見的胰腺轉移性腫瘤，又以腎透明細胞癌(CCRCC)最常見。目前，國內外報道的胰腺轉移性CCRCC僅數十余例。本文主要回顧性分析了本院1例胰頭轉移性CCRCC的臨床表現、血清學指標及病理學表現，并與胰腺原發性腫瘤進行鑒別診斷，以提高該病的診斷水平，深入認知，避免誤診，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，60歲，因“發現胰頭占位8 d”，于2019年7月1日入院。患者于入院前8 d在當地醫院體檢，上腹CT增強示胰頭占位。為求進一步治療，遂于2019年7月1日來本院就診。患者1990年行膽囊切除術；9年前行右腎癌全切術，術后高血壓，用藥物控制血壓在110/90 mm Hg；2016年行甲狀腺消融術。否認糖尿病、冠心病等慢性疾病史；否認肝炎、結核等感染病史；否認外傷、輸血史及食物、藥物過敏史；否認煙、酒等不良嗜好及家族遺傳性疾病史。初步診斷為胰頭占位。

體格檢查及專科檢查正常。輔助檢查：血、尿、大便三大常規正常；血糖、肝功能、腎功能、電解質、血脂、乙型肝炎5項、梅毒抗體、丙型肝炎抗體、人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體均未見明顯異常；腫瘤標志物中癌胚抗原(CEA)4.72 ng/mL(正常參考值<4.70 ng/mL)，糖類抗原19-9(CA19-9)46.21 U/mL(正常參考值<39.00 U/mL)，其余正常。心電圖檢查和X線片(胸部正側位)均正常。2019年6月23日當地醫院上腹CT增強檢查胰頭3.0 cm×3.5 cm占位。初步診斷：(1)胰頭占位；(2)高血壓；(3)右腎癌術后；(4)膽囊切除術后。患者診斷明確，于2019年7月9日行保留幽門的胰十二指腸切除術，術中診斷為胰頭占位：腎癌轉移可能。術后患者恢復尚可，順利出院。術后病理(圖1)檢查顯示：透明細胞癌，胰頭腫塊3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm大小。胰腺腫塊及腫塊周胰腺組織石蠟切片免疫組化示：細胞質透明腫瘤細胞CD10(+)、RCC(+)、Pax-8(+)、Pax-2(+)、Vimentin(部分+)、CA9(+)、CK19(+)、Ki-67(熱點區約10%+)、CK7(-)、胰管上皮細胞MUC-1(+)、MUC-2(-)，結合HE切片及臨床病史，胰腺轉移性CCRCC，周圍組織伴局灶導管內乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)及導管上皮輕度不典型增生。本文所報道病例手術切除后隨訪至今均無復發。

圖1 常規病理切片HE染色顯示透明細胞癌(×100)

2 討 論

胰腺轉移性腫瘤由于缺乏特異性的臨床表現，發病隱匿，多數在原發腫瘤術后復查隨訪中發現，易導致病情延誤。有研究表明，胰腺轉移性腎細胞癌有3個明顯的特征：腎切除術后有大約6～12年左右較長時間的無病間隔；經常在行腎切除術后患者無癥狀時出現；在沒有廣泛傳播性疾病的情況下，存在孤立的轉移[6]。胰腺轉移性腎細胞癌可轉移到胰腺的任何位置，最常見轉移至胰腺頭部，其次為胰腺尾部，再次為胰腺體部[7]。目前，尚未發現胰腺轉移性腎細胞癌的特異性腫瘤標志物，故診斷主要依靠影像學檢查，但多數胰腺轉移性腫瘤的臨床表現及影像學所見與胰腺原發性腫瘤相似，易誤診，術前誤診率達到70%左右[8]。確診胰腺轉移性腎細胞癌仍以病理檢查為主要依據。胰腺轉移性腎細胞癌主要的治療方案是外科手術，參照胰腺原發性腫瘤，行胰十二指腸切除術、胰體尾切除術或全胰腺切除術等[9]，并且有比較滿意的生存期，其3年、5年、10年的生存期達到72%、63%、32%[2,10]。

本例為胰頭轉移性CCRCC，發生在右腎切除術后9年，符合胰腺轉移性腎細胞癌的3個明顯特征，可見，由于腎癌根治術后轉移時間的長期性和不確定性，長期的定期復查隨訪是必要的，且隨訪時間應至少10年或10年以上，以便及時發現癌癥復發或遠處轉移，避免病情延誤。

本病例患者無任何癥狀，未出現胰腺原發性腫瘤常見的體質量減輕、黃疸、腹脹、腹痛等癥狀，而是在體檢中發現并通過上腹CT增強初診為胰頭占位而入院治療。患者三大常規檢查和生化指標的檢查均正常，但血清學腫瘤標志物指標中CEA和CA19-9的數值略高于參考范圍。眾多研究顯示，CEA和CA19-9常應用于胰腺癌的診斷中，特別是CA19-9，是胰腺癌臨床診斷中最常見的診斷指標[11-13]。該病例CEA和CA19-9水平升高與胰腺原發性腫瘤相似，而胰腺轉移性CCRCC無特異性腫瘤標志物。然而也有研究表明，CEA和CA19-9水平的升高也與IPMN有關[14-15]，結合患者術后腫瘤組織免疫組化和組織HE染色，此病例為癌周圍組織伴IPMN及導管上皮輕度不典型增生，由此可見，患者CEA和CA19-9水平的輕度增高可能與其轉移癌周圍組織伴IPMN及導管上皮輕度不典型增生有關。胰腺的原發性腫瘤與轉移性腫瘤鑒別尤為重要，對治療方案的選擇和患者的預后有重要影響。因此，鑒別時需綜合考慮患者的既往病史、臨床表現、血清學標志物和影像學檢查等。

綜上所述，為改善患者的預后，對于胰腺轉移性CCRCC患者必須設計嚴格的長期隨訪方案，避免病情延誤；需綜合考慮患者的既往病史、臨床表現、血清學標志物和影像學檢查，從而做出準確的診斷。