血清淀粉樣蛋白A及降鈣素原水平在兒童感染性疾病中的診斷價值*

曾伍姣，張知洪，王貴明，陳令民，李亦明

(廣東省第二人民醫院檢驗醫學部臨檢中心，廣東廣州 510317)

兒童感染性疾病是兒科常見多發病。兒童尚處于生長發育階段，免疫力低下，故容易感染。兒童感染常以急性呼吸道感染性疾病為主，多為病毒和(或)細菌感染，需抗病毒和(或)抗菌治療[1-2]。兒童感染性疾病的臨床表現常不典型，因此，選擇高靈敏度和特異度的實驗室指標對兒童感染性疾病的診斷有重要意義。既往研究發現，血清淀粉樣蛋白A(SAA)是一種急性時相反應蛋白，在炎癥刺激下出現急劇升高，可作為免疫防御因子，對急性期應答具有保護作用[3-4]。降鈣素原(PCT)是機體發生細菌感染等急性炎性反應時釋放的一種可溶性的蛋白，可作為膿毒血癥早期升高的標志物[3,5]。本研究擬探討SAA和PCT水平在兒童感染性疾病中的診斷價值，為兒童感染性疾病的早期診斷、鑒別診斷和精準治療提供臨床指導作用。

1 方法與資料

1.1一般資料 選擇2019年7-12月廣東省第二人民醫院兒科住院的患感染性疾病的兒童160例為研究對象，其中男90例，女70例；年齡2個月至10歲。按血清學檢測結果分為細菌感染組和病毒感染組，細菌感染組85例，男48例，女37例；病毒感染組75例，男42例，女33例。另選同期體檢健康且近3個月內無感染病史的兒童65例為健康對照組，其中男36例，女29例。納入標準：(1)符合感染性疾病診斷的兒童，發病在48～72 h內，表現為急性期感染癥狀(發熱、咳嗽、咳痰)，胸片可出現肺部實質性浸潤影，抽取研究對象的靜脈血，采用顆粒凝集法(PA)測定血清中特異性抗體滴度，雙份血清中恢復期血清較急性發作期血清肺炎支原體(MP)IgM抗體、EB病毒(EBV)IgM抗體、單純皰疹病毒(HSV)IgM抗體、巨細胞病毒(CMV)IgM抗體滴度上升4倍或下降至原來的1/4(相隔2周)。(2)細菌感染者符合條件，PCT>0.50 ng/mL，細菌培養陽性，抗菌藥物治療有效，除外MP、EBV、HSV、CMV血清IgM抗體陽性兒童；(3)病毒感染符合條件，PCT<0.05 ng/mL，EBV、HSV、CMV血清IgM抗體陽性，除外細菌培養陽性及MP IgM抗體陽性兒童[2,5]。排除標準：自身免疫性疾病、慢性炎癥性疾病、惡性腫瘤、非感染性疾病的兒童。收集研究對象年齡、性別、血常規[白細胞計數(WBC)、淋巴細胞計數(LYMPH)]、肝腎功能[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)]等臨床資料。所有研究對象家屬知曉本研究并簽署知情同意書。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準。

1.2SAA、PCT及C反應蛋白(CRP)水平檢測 抽取外周靜脈血，離心后收集上清液，分別采用膠體金法和酶聯免疫熒光法檢測SAA、PCT及CRP水平，具體步驟嚴格參照試劑盒說明書進行，所有試劑盒均購于合富(中國)醫療科技股份有限公司。所有生化指標采用本院檢驗科日本日立公司日立-7600全自動生化分析儀進行檢測。

1.3SAA和PCT的mRNA表達水平測定 分離外周血單核細胞，用Trizol(Nvitrogen公司)提取研究對象血中RNA，反轉錄為cDNA，采用Bio-Rad公司CFX96熒光定量PCR儀器進行實時熒光定量PCR(qPCR)，分析各組研究對象的SAA和PCT的mRNA表達水平。引物：SAA(正向CAGATCAGGTGAGGAGCACAC，反向TACCCTCTCCCCGCTTTGTA)。PCT(正向AGATCCTGGCTCAGAGAGGT，反向GCAGTGTCACAGGCTCTCTT)。反應條件為95 ℃預變性5 min，95 ℃退火15 s，60 ℃延長1 min，共40個循環，采用2-ΔΔCt方法進行計算，實驗3個生物學標本重復。

2 結 果

2.1一般臨床資料比較 本研究納入160例感染性疾病兒童，其中細菌感染組85例，包括細菌性肺炎47例，化膿性扁桃體炎19例，尿路感染9例，膿毒癥6例，細菌性痢疾腹瀉4例；病毒感染組75例，包括EBV感染37例(傳染單核細胞增多癥22例，單純肝損害7例，淋巴結腫大5例，扁桃體炎3例)，HSV25例(齦口炎14例，皮膚皰疹6例，肺炎3例，腦炎2)，CMV兒童13例(肝損害8例，肺炎4例，嗜血細菌綜合征1例)。3組兒童年齡、性別、ALT、AST、BUN、SCr等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組研究對象一般臨床資料比較

2.23組兒童不同時期SAA、PCT、CRP、WBC及LYMPH水平比較 與健康對照組比較，細菌感染組急性期血清SAA、PCT、CRP及WBC水平升高，病毒感染組急性期血清SAA、LYMPH升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；恢復期3組間SAA、PCT、CRP、WBC和LYMPH水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.33組兒童急性期SAA和PCT的mRNA表達水平比較 在急性期，細菌感染組SAA和PCT的mRNA表達水平較病毒感染組和健康對照組升高(P<0.05)；病毒感染組SAA的mRNA表達水平較健康對照組升高(P<0.05)，而PCT的mRNA表達水平與健康對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1。

表2 3組兒童不同時期SAA、PCT、CRP、WBC及LYMPH水平比較

注：A為3組兒童SAA mRNA表達水平；B為3組兒童PCT mRNA表達水平。兩組比較，*P<0.05；ns為兩組比較，差異無統計學意義。

2.4SAA、PCT、CRP、WBC及LYMPH對兒童感染性疾病的診斷價值 SAA、PCT、CRP、WBC對兒童細菌感染性疾病具有診斷價值，其AUC分別為0.885(95%CI：0.790～0.980)、0.861(95%CI：0.750～0.972)、0.842(95%CI：0.735～0.950)、0.809(95%CI：0.684～0.934)，靈敏度分別為85.8%、84.1%、82.2%、80.7%，特異度分別為80.4%、77.2%、75.4%、75.1%。而SAA、LYMPH對兒童病毒感染性疾病具有診斷價值，其AUC分別為0.902(95%CI：0.811～0.992)、0.894(95%CI：0.809～0.979)，靈敏度分別為89.3%、87.6%，特異度分別為81.1%、78.8%。見表3、4及圖2。

表3 SAA、PCT、CRP、WBC及LYMPH對細菌感染的診斷價值

表4 SAA、PCT、CRP、WBC及LYMPH對病毒感染的診斷價值

注：A為SAA、PCT、CRP、WBC診斷兒童細菌感染性疾病的ROC曲線；B為SAA、LYMPH診斷兒童病毒感染性疾病的ROC曲線。

3 討 論

兒童感染性疾病是臨床兒科中較為常見的疾病，由于兒童免疫力低下，感染率明顯升高。對于兒童感染性疾病，在臨床實際工作中，為了避免細菌感染引起病情的加重或病程延長，常常會經驗性聯合應用抗病毒和抗菌藥物治療，這將會增加抗菌藥物濫用和耐藥株產生的概率，引起不良的藥物反應。因此，尋求早期精準判斷兒童感染性疾病的有效實驗室指標并予以精準治療策略具有重要的臨床意義[2,6]。

臨床上兒童感染性疾病的診斷主要是以病原學和感染相關標志物的檢測為主，而病原微生物培養是診斷感染性疾病的金標準[7]，但存在標本采集要求高、培養技術復雜、時間長、易出現污染等不足，有時也難以判斷培養的病原菌是正常的定植菌還是條件性病原菌，致使感染不能得到有效的早期診斷和治療。以特異性免疫球蛋白為基礎的免疫學診斷所檢測的IgM抗體常常需3～5 d才能產生，且兒童的IgM抗體較少，故IgM抗體檢測效率低。而IgG抗體檢測常需要急性期和恢復期的雙份血清，一般滴度降低或升高4倍以上才有診斷價值。分子生物學技術中，病原體核酸技術的自動化和高通量化檢測技術能夠有效快速地診斷感染性疾病[8]，可以彌補病原微生物檢測和抗體滴度檢測的不足，但核酸檢測技術對操作人員專業技術及儀器設備要求高，很難在基層醫院大范圍普及[2]。在機體感染時，尋求有效且特異度高的診斷感染性疾病的生物標志物，對提供精準治療策略、及時監測病情的進展、判斷疾病預后及轉歸具有深遠意義。

血常規中白細胞分類和計數是作為診斷急性感染的有效實驗室基礎指標，但基礎值較低，且參考范圍寬泛，部分細菌感染患者，其WBC的值仍處于正常范圍內，且易受情緒緊張、藥物、血液性疾病、劇烈運動等因素影響，常常會導致應激性升高，靈敏度和特異度不高。臨床上常用SAA、PCT、CRP等反應急性感染的有效指標診斷兒童感染性疾病具有重要作用[2-3]。

SAA是一種急性時相反應蛋白，由多基因家族編碼，可取代載脂蛋白A1參與脂質代謝過程，在急性感染時，可引起白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)升高，在這些炎性因子的刺激下，肝細胞可迅速產生SAA，并在12 h內迅速達到峰值，升高到正常水平的10～1 000倍，且其半衰期短，在疾病恢復期迅速下降，在判斷感染的靈敏度和特異度較CRP更高而應用廣泛[2,6,9-11]。PCT是一種人類降鈣素前肽，主要由114～116個氨基酸構成，在神經內分泌細胞中表達的一種無激素活性的糖蛋白，同時也是一種免疫活性蛋白，具有免疫調節和調節血管收縮的功能。健康人中PCT<0.10 ng/mL,可作為臨床上有效判斷細菌性感染的靈敏指標[5,12]，且在細菌感染時，其比CRP靈敏度更高，是能夠反映早期侵襲性細菌感染疾病嚴重程度、進程及預后的有效生物標志物[2,13]。病毒感染兒童體征不明顯，常造成漏診或誤診，需探尋一種病毒感染時靈敏的血液學指標，結合細菌感染的證據，為及時早期判斷兒童感染性疾病提供依據。以往研究顯示，在細菌性心內膜炎兒童中，血清PCT>0.50 ng/mL多提示預后不良，而PCT<0.05 ng/mL多不支持細菌感染[14]。對于兒童感染性疾病應加強PCT監測，將PCT作為評估細菌感染嚴重程度的有效指標[5]。既往研究表明，采用血清PCT指導新生兒感染治療策略，可縮短新生兒抗菌藥物應用時間和住院時間，再感率明顯降低[5,15-16]。因此，動態監測PCT變化能為病情監測、抗菌用藥提供較為可靠的臨床證據。

本研究發現血清SAA水平在兒童細菌或病毒感染性疾病中均明顯升高，但在細菌感染時升高更為明顯，對兒童細菌和病毒感染性疾病均有診斷價值；PCT在兒童細菌感染時升高明顯，而在病毒感染時變化不明顯，對兒童細菌感染性疾病具有診斷價值，這與以往研究較為一致[2-3,6,11,13]。有國外研究報道，SAA在不同病毒感染的兒童中，其升高的幅度存在變化[11]，今后需進一步擴大樣本量針對不同病原體分類進行更為詳細的研究，增強其診斷的可靠性和有效性。

4 結 論

血清SAA、PCT水平對兒童感染性疾病具有診斷價值，對細菌感染性和病毒感染性疾病具有特異的指導作用。細菌和病毒感染時，血清SAA水平明顯升高，在細菌感染時更為明顯，而血清PCT僅在細菌感染時明顯升高。因此，臨床上動態監測血清SAA、PCT水平變化，為進一步指導用藥提供重要的臨床意義。