超聲引導下胸椎旁神經阻滯在乳腺日間手術患者中的應用效果

徐林梅，汪海松，蔡東妙(通信作者)

廈門大學附屬第一醫院 (福建廈門 361000)

乳腺日間手術屬于門診中一類常見的手術，常見的有導管病變、乳腺囊腫切開等，患者術后即可回歸正常生活。乳腺日間手術常用的麻醉方法是局部浸潤麻醉，不僅操作方便，且具有較高的安全性，但患者若對疼痛較為敏感，則無法發揮麻醉的效果，且手術舒適度不夠。而對患者實施全身麻醉對監護方面具有較高的要求，患者于術后需開展麻醉蘇醒，花費更高，應用于乳腺日間手術中存在一定的局限性。胸椎旁神經阻滯麻醉可打破這一局限，與全身麻醉相比，其具備更高的安全性，不僅操作方法簡便，而且具有一定的臨床價值。本研究旨在探討超聲引導下胸椎旁神經阻滯在乳腺日間手術患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月我院收治的行乳腺日間手術的62例患者，按照隨機分配原則將其分為對照組(34例)和試驗組(28例)。對照組年齡29～54歲，平均(43.1±4.3)歲；試驗組年齡26～55歲，平均(42.9±4.5)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均對本研究知情，且自愿配合本研究工作，簽署知情同意書。本研究獲得醫學倫理委員會認證批準。

1.2 方法

患者在進入手術室后，嚴密觀察生命體征，留置靜脈通道，以患者的體重為標準為其予以右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248)1 μg/kg，10 min內完成泵注。

對照組予以局部浸潤麻醉阻滯，手術執行者根據患者實際狀況為其應用0.5%羅哌卡因(陜西博森生物制藥股份集團有限公司，國藥準字H20052238)對患者局部實施浸潤麻醉。

試驗組在超聲引導下行胸椎旁神經阻滯：患者取俯臥位，從患者胸椎移行區域最明顯的位置選取第7頸椎棘突，向下依次選擇T2、T3、T4胸椎，穿刺點根據手術范圍確定，較大的范圍穿刺三點，較小的范圍穿刺兩點；運用超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：L11-3VNs，探頭頻率6～12 MHz)對患者的椎旁間隙展開掃描，取濃度為0.5%的羅哌卡因 20 ml，將其與8～10 cm的神經穿刺針相連接，利用超聲引導針尖在穿刺時與椎旁間隙相連接，緩緩注入藥物；在超聲引導過程中，若患者胸膜向下部移動表明針尖位置完全正確，繼續為患者推注麻醉藥物，每點注射10 ml。

1.3 臨床評價

(1)觀察兩組入室時(T0)、麻醉后5 min(T1)、切皮時(T2)、手術10 min(T3)、術畢(T4)時間點的心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。(2)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組的疼痛程度，在0～10 cm刻度尺上標注0～10分，10分為劇烈疼痛，0分為無疼痛。(3)記錄兩組的手術時間、麻醉補救次數，麻醉補救是根據患者的疼痛忍受程度評估后，并由手術操作人員進行1次局部浸潤麻醉。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術時間、麻醉補救次數比較

試驗組手術時間短于對照組，麻醉補救次數少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術時間、麻醉補救次數比較

2.2 兩組不同時間點的MAP、HR、VAS評分比較

兩組在T0、T1、T2、T3、T4時間點MAP、HR比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；試驗組在T1、T2、T3、T4時間點的VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

乳腺日間手術開胸手術創傷較大，術后會出現劇烈的疼痛。胸腔鏡手術因在很大程度上保留了胸廓的完整性與呼吸功能，已逐漸被用于胸外科手術治療中，但部分患者術后仍會出現重度疼痛。疼痛會導致患者出現一系列嚴重的并發癥，潮氣量減少，并對自發深吸氣造成抑制，加重患者的肺通氣不足狀態[1-3]。疼痛會對患者的咳嗽反射造成抑制，易導致肺不張和肺部感染。乳腺解剖位置相對較淺，若疾病為良性，手術創傷往往較小，患者術后恢復速度也較快。因此，在門診中乳腺日間手術極為常見。麻醉是開展手術的必要條件，在選取麻醉方法時，應重點考慮舒適性、經濟性、安全性。局部浸潤麻醉操作簡便，麻醉效果較好，在乳腺日間手術中應用較廣，但因為該麻醉方法需對手術操作區域進行麻醉，患者的舒適度會受到影響，存在一定的局限性。

近年來，在超聲引導下穿刺麻醉技術已經在臨床實踐中得到了廣泛的應用，該技術可提高手術穿刺成功率，發揮麻醉的最大效果，同時準確對手術位置進行麻醉，有效阻滯局部神經叢。阻滯處于T1～T5范圍，可滿足不同乳腺手術方面的要求。椎旁間隙屬于相通組織間隙，單點注射即可對諸多節段起到阻滯作用，但藥物擴散往往不確定[4-6]。大容量單點注射易引起藥物擴散，增加椎管內出現阻滯的風險。為提高麻醉阻滯效果，本研究展開小劑量麻醉藥物多點穿刺注射，取得了顯著的麻醉效果，且局部麻醉浸潤會明顯減輕患者的術中疼痛，并不會對患者的HR、MAP造成影響。胸椎旁神經阻滯可對人體神經起到阻滯作用，減輕患者的疼痛程度，且不會對患者的血流動力學、肢體功能運動造成影響，麻醉具有較高的安全性[6-8]。

本研究結果顯示，兩組在T0、T1、T2、T3、T4時間點的MAP、HR比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；試驗組在T2、T3、T4時間點的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組的手術時間短于對照組，麻醉補救次數少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。疼痛是評價患者麻醉效果最直觀的因素，同時會對患者的手術進程產生影響。局部浸潤麻醉不能有效起到神經阻滯的作用。在手術期間多次使用麻醉補救，會延長患者的手術時間。因此，超聲引導下運用胸椎旁神經阻滯麻醉鎮痛極為必要。

綜上所述，在超聲引導下胸椎旁神經麻醉阻滯用于乳腺日間手術患者中的麻醉效果較好，可減輕疼痛感，縮短手術時間，且無須多次麻醉。

表2 兩組不同時間點的MAP、HR、VAS評分比較