新型防拔管醫用上肢保護性約束裝置的研制與應用

包芙蓉，胡玉蘭，張云霞，石建秋，曾維鳳，陳燕

廣漢市人民醫院 (四川廣漢 618300)

治療、手術以及搶救等情況下的置管管理，對搶救患者生命和維持健康具有重要意義[1]。管道安全管理為患者十大安全目標之一。非計劃拔管又稱意外拔管，是指患者有意或任何意外所致的拔管，即非醫務人員計劃范疇內的拔管[1]。意識障礙患者由于不能配合治療，臨床常需使用保護性約束，確保治療順利進行。因此，保護性約束患者肢體成了臨床常用的輔助治療方法。

目前，臨床使用較多的約束裝置有傳統約束帶、約束手套、約束衣服等，常見約束相關不良事件包括皮膚損傷、肘關節與床檔/床板擦傷、患者自行解開約束帶、上約束手套不便、約束手套手背不能輸液治療、對約束肢體不能保暖等。為此，針對我院傳統約束工具的缺陷，我們自行設計、研發制作了手袖套一體式拉鏈結構的新型醫用上肢保護性約束裝置，用于意識障礙置管患者，并獲得了國家專利證書。

1 材料與方法

1.1 材料

約束手板采用腕部至手掌板狀結構表面加棉，上下兩條約束條，在板狀結構背側使用魔術貼；約束外套取透氣性好的材料(冬季款為棉布，夏季款為網眼透氣性尼龍材料)，腕關節與肘關節加棉墊，選用拉鏈式構成約束手袖套，在輸液常用部位手背、前臂開口。

1.2 裝置組成

該醫用上肢保護性約束裝置見圖1，其中1為手部固定裝置，2為上固定條帶，3為上開口，4為下開口，5為下固定條帶，6為肘關節保護棉墊，7為第一彎曲部，8為拉鏈，9為第二彎曲部，10為主固定套，11為彈性固定帶，12為小夾板。

1.3 制作方法

(1)外固定套：材料選用耐磨、吸汗、透氣的布料，總長53 cm，總寬15 cm(小號14 cm)，拉鏈選雙頭拉鏈；在固定外套手背和前臂位置各留長7 cm、寬4 cm的開口，手腕部兩側(據約束外套頭端20 cm)及肘關節(據約束外套頭端40 cm)各上兩條約束系帶；在距離手指方向35 cm(肘部)位置加厚棉墊。(2)內固定手板：總長33 cm，寬11.5 cm，掌根靠近腕部位置加厚棉墊；距指尖頂點8、17.5、27 cm處沿手板邊緣各定制一根寬6 cm的固定帶，固定帶頭端用魔術貼連接固定。

1.4 使用方法

該裝置主要用于意識障礙或需保護性約束上肢的置管患者。其具體使用方法如下：(1)簽署約束知情同意書，即醫師/護士根據患者病情需要，決定是否使用保護性約束，在醫師下達約束醫囑后，由護士與患者家屬溝通，待取得配合后，家屬簽署保護性約束知情同意書；(2)先用內固定手板固定患者整個手掌，將患者手掌及手指置于手板正面(指尖齊手板遠端)，分別將上下兩根固定帶按照手掌大小牽拉固定帶到對側魔術貼固定；(3)將外固定套套于內固定板至上臂，前端齊指端手板，調整上下布套開口位置，將手部治療觀察所需的管路(輸液管、指尖血氧飽和度檢測管等)牽出開口位置，約束套內緣固定手板拉上拉鏈，然后將外固定套的上下系帶固定在床檔；(4)消毒后可重復使用。

2 應用效果

選取ICU、神經外科需保護性約束的意識障礙置管患者60例，隨機分為觀察組和對照組，各30例，約束部位均為上肢，對照組使用傳統約束帶，觀察組使用新型約束裝置。編制查檢表(包含要素：約束患者的總例數；約束患者總日次數；約束無效，包括患者自行解開或脫出約束具；約束處皮膚或關節有無損傷，包括約束處皮膚是否淤血青紫、關節有無損傷)，通過10 d的觀察，進行效果對比。結果顯示，兩組均無約束關節損傷；觀察組約束處皮膚損傷、約束無效情況均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組效果比較(%)

3 新型約束裝置的優點及創新

3.1 有效約束，預防患者拔管

因患者體內置管引流袋/瓶要求低于身體水平，所以引流袋/瓶位置應固定在床沿水平下。傳統約束帶因只約束手腕，對患者手指無約束，極易導致患者自拔管路。此款新型約束裝置，內固定手板裝置加外套，將手指固定在硬質手板和手套內，避免了患者手指直接接觸管道，減少了患者自拔管道的風險因素。

3.2 保護約束肢體，防止關節及皮膚損傷，增加舒適感

傳統約束帶因固定在床檔，患者腕部、肘部關節為對抗約束的著力點，所以此處常見約束相關皮膚損傷，表現為皮膚淤血、青紫，甚至關節損傷；當定時放松約束時，容易抓傷皮膚。此款新型約束裝置，在腕部及肘部有加厚棉墊，可預防患者肘關節與床部摩擦傷；手指有固定手板加外套，保護了手部，杜絕了指甲對皮膚的抓傷及拔管事件；同時，患者手指可在手套內自由活動，增加舒適感。

3.3 保持約束肢體腕關節、手掌功能位

內固定小夾板分體設計，根據手腕部的功能位彎曲并墊有棉墊，使約束手腕處于功能位，促進患者肢體康復。

3.4 使用拉鏈式，便于約束操作和肢端循環觀察

末端為拉鏈式，便于隨時觀察及操作，同時不影響持續指端血氧飽和度的監測。

3.5 保暖，不影響約束上肢管路治療

傳統約束帶為了防止約束肢體拔管，需要將患者上肢與被蓋間隔開，容易導致患者整個上肢暴露在被蓋外，如冬季不利于手臂保暖。新型約束裝置為袖套式穿戴，可有效保暖；同時，外固定套有上開口(手背位置)與下開口(前臂位置)；在保暖的同時不影響輸液及上肢末梢血氧飽和度的監測。

3.6 便捷，易于約束

固定床檔的固定帶無須傳統約束帶的雙8字套法，使用更便捷、易掌握。

4 討論

非計劃拔管是護理質量敏感指標之一，也是衡量護理風險防控落實到位的有效指標。對意識障礙，特別是該類置管患者進行保護性約束是保障治療順利進行的常用輔助措施。據研究報道，非計劃拔管的發生率為0.3%～14%[2-3]，危重癥患者占發生非計劃拔管患者的73%，其中，老人以及小兒占78%，在住院期間護理不良事件發生風險相對較高，為非計劃拔管的高危人群；其次，意識不清，特別是躁動患者發生非計劃性拔管的風險增加，占57.1%[4]，因此，保護性約束裝置的有效約束是保障患者安全的重要舉措。

為了實現安全、有效的約束，對保護性約束工具進行改進尤為必要。新型保護性約束裝置結構簡單、設計科學合理、使用便捷，降低了患者非計劃拔管的風險和因約束不當所致的相關肢體損傷，提高了管道風險管理及防墜床風險管理的質量水平；此外，其材質屬于醫院常用的低值易耗產品，并獲得了國家實用新型專利證書(專利號：ZL 2017 2 0501642.9)，具有實用性、安全性、先進性，且覆蓋面廣。