支氣管鏡下冷凍治療支氣管結(jié)核患者的臨床效果

蘇清炎，陳曲敏(通信作者)

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 (福建廈門 361000)

支氣管結(jié)核又被稱為支氣管內(nèi)膜結(jié)核，根據(jù)最新的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)，屬于肺結(jié)核的一種特殊類型[1]。支氣管結(jié)核主要是因結(jié)核桿菌感染支氣管黏膜、黏膜下層及外層所致。患者在發(fā)病后可見發(fā)熱、咳痰、咳嗽、呼吸困難、胸痛、喘息、聲嘶等癥狀，對患者健康及生命質(zhì)量的影響極大。既往臨床通常采用抗結(jié)核治療、霧化吸入抗結(jié)核藥物及常規(guī)支氣管鏡下清除肉芽、壞死組織等方法治療該疾病，但效果并不理想[2]。隨著支氣管鏡介入技術(shù)的發(fā)展，臨床上逐漸將支氣管鏡下冷凍技術(shù)應(yīng)用于該疾病的治療中，并取得了較好的療效。本研究旨在探討支氣管鏡下冷凍治療支氣管結(jié)核患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年6月我院收治的80例支氣管結(jié)核患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組42例和試驗(yàn)組38例。對照組男26例，女16例；年齡20～68歲，平均(48.3±5.0)歲；病程1～6個月，平均(3.5±0.3)個月；支氣管結(jié)核類型：Ⅰ型(炎癥浸潤型)9例，Ⅱ型(潰瘍壞死型)22例，Ⅲ型(肉芽增殖型)11例；病變主要部位，左主支氣管15例，左上葉支氣管10例，左下葉支氣管5例，右主支氣管4例，右上葉支氣管5例，右下葉支氣管3例。試驗(yàn)組男22例，女16例；年齡22～65歲，平均(47.9±4.2)歲；病程1～7個月，平均(3.7±0.5)個月；支氣管結(jié)核類型，Ⅰ型(炎癥浸潤型)6例，Ⅱ型(潰瘍壞死型)18例，Ⅲ型(肉芽增殖型)14例；病變主要部位：左主支氣管13例，左上葉支氣管11例，左下葉支氣管2例，右上葉支氣管5例，右支氣管4例，右下葉支氣管3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次就診，接受胸部CT平掃，病原學(xué)或病理學(xué)監(jiān)測結(jié)果為陽性，符合支氣管結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；患者知曉研究內(nèi)容，并簽署知情同意書；患者伴有不同程度的咳嗽、咳痰、痰中帶血等現(xiàn)象；患者對研究方法耐受；支氣管鏡檢查示支氣管存在不同程度的狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕狹窄及管壁軟化型；肝、腎功能異常；合并主氣道重度狹窄；有長期免疫抑制劑使用史或糖皮質(zhì)激素使用史；合并惡性腫瘤疾病或血液系統(tǒng)疾病；妊娠或哺乳期；中途退出研究。

1.2 方法

兩組入院后均行常規(guī)2HRZE/10HRE抗結(jié)核方案治療，即予以患者異煙肼(沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021636)0.3 mg，1次/d(體重≥55 kg的患者給予0.4 mg)；利福平(杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51022701)0.45 mg，1次/d(體重≥55 kg的患者給予0.6 mg)；吡嗪酰胺(廣東白云山明興制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024122)0.5 mg，3次/d；乙胺丁醇(長春迪瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021602)0.75 mg，1次/d(體重≥55 kg的患者給予1.0 mg)。

對照組接受常規(guī)抗結(jié)核治療、霧化吸入抗結(jié)核藥物治療及每周2次支氣管鏡下清除肉芽、壞死組織及鏡下注射異煙肼注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020970)0.2 g+普米克令舒(AstraZeneca，進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)Jχ20150208)1.0 mg治療，共治療4次。

試驗(yàn)組在對照組治療基礎(chǔ)上每周進(jìn)行2次支氣管鏡下冷凍治療，共4次。術(shù)前患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查，包括血常規(guī)檢查、凝血四項(xiàng)檢查、肺功能檢查、血?dú)夥治龅龋瑫r以胸部CT檢查結(jié)果為依據(jù)明確病灶部位、范圍及程度；采用局部麻醉，待麻醉滿意后采用0.9%氯化鈉注射液10 ml+咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025)2 mg靜推鎮(zhèn)靜干預(yù)，術(shù)中根據(jù)鎮(zhèn)靜效果酌情加量；行常規(guī)支氣管鏡操作，將彎曲式冷凍探頭置于病變區(qū)域，同時保證探頭金屬末端和支氣管鏡遠(yuǎn)端間的距離控制在5 mm以上，將探頭頂端置于病變組織表面或?qū)⑵洳迦氩∽兘M織內(nèi)，固定好探頭位置，并制冷，根據(jù)病變大小明確治療方案，通常每個點(diǎn)凍融1～3次，1 min/次；對于病灶>1 mm的患者，需適當(dāng)增加冷凍點(diǎn)，開展凍切治療，對病變組織進(jìn)行冷凍后取出；術(shù)后2～3周通過支氣管鏡評估冷凍治療效果，若存在明顯殘余，則需再次行冷凍治療；在治療期間，若有局部滲血，需予以1﹕10 000腎上腺素鹽水局部噴灑治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組臨床治療效果：顯效，治療后，患者支氣管鏡下病變支氣管征象完全消失，肉芽組織清除率≥50%，黏膜無充血，管腔通暢；有效，治療后，患者病變支氣管征象基本消失，肉芽清除率<50%，管腔仍可見輕度狹窄現(xiàn)象；無效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[4]；治療有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組癥狀緩解情況：分別于治療前及治療后1周評估兩組氣道直徑、氣促指數(shù)、一秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)的變化情況，其中氣促指數(shù)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅳ級，0級為正常，Ⅰ級為快步行走時氣促，Ⅱ級為平常速度步行時氣促，Ⅲ級為平常速度行走有氣促且被迫停止行走，Ⅳ級為輕微活動時即有氣促發(fā)生；氣道直徑以支氣管鏡下標(biāo)尺測量結(jié)果為依據(jù)。(3)比較兩組免疫功能變化情況：分別于治療前及治療后1個月采集患者空腹靜脈血5 ml，以流式細(xì)胞儀進(jìn)行血清免疫指標(biāo)檢測，檢測指標(biāo)包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。(4)統(tǒng)計(jì)兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括出血、穿孔、周圍神經(jīng)炎、肝功能損害等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組癥狀改善情況比較

治療后，試驗(yàn)組氣道直徑寬于對照組，氣促指數(shù)低于對照組，F(xiàn)EV1高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組癥狀改善情況比較

2.3 兩組免疫功能指標(biāo)變化情況比較

治療后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前均有所改善，且試驗(yàn)組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組在治療期間均無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，且未出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎、肝功能損害等現(xiàn)象。

表3 兩組免疫功能指標(biāo)變化情況比較

3 討論

支氣管結(jié)核為呼吸科常見病，主要是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜及黏膜下層的結(jié)核病。該疾病是導(dǎo)致良性氣道狹窄的重要因素，多是因肺內(nèi)病灶中結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入支氣管黏膜或淋巴結(jié)，并累及氣管、支氣管壁形成氣管瘺，促使含有結(jié)核分枝桿菌的干酪壞死物質(zhì)對氣道壁造成直接侵犯所致[5]。大量結(jié)核桿菌往往會對支氣管正常組織造成破壞，促使纖維瘢痕形成，從而對常規(guī)抗結(jié)核治療效果造成影響，降低病灶局部藥物濃度，導(dǎo)致治療效果下降。支氣管結(jié)核所致支氣管狹窄具有不可逆性，因此及時開展有效的治療非常必要。

隨著支氣管鏡介入技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床上逐漸將其應(yīng)用于支氣管結(jié)核患者的治療中，并取得了一定的效果。相關(guān)研究結(jié)果顯示，及早予以患者支氣管鏡檢查及必要的介入治療，可有效提高臨床治療效果，并可發(fā)揮肺臟保護(hù)功效，減少不必要的治療損傷[6]。對于活動性支氣管結(jié)核期患者而言，及早予以介入治療可促使支氣管腔內(nèi)分泌物、干酪樣壞死物質(zhì)等被清除，同時配合開展局部抗結(jié)核藥物治療還可達(dá)到抗感染的效果，對促進(jìn)病情改善有重要意義；而對于非活動性支氣管結(jié)核患者而言，及時開展介入治療則可達(dá)到通暢氣道、改善患者肺功能、保護(hù)患者肺臟的功效。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)律聯(lián)合抗結(jié)核、霧化吸入抗結(jié)核藥物及單純支氣管鏡下清除壞肉芽及壞死物治療后，仍有較嚴(yán)重的瘢痕狹窄及支氣管軟化，此時需行球囊擴(kuò)張或支架置入塑形治療，而這往往會影響患者的生命質(zhì)量，并增加治療費(fèi)用，因此尋找更有效的支氣管鏡介入治療方法很有必要。

冷凍治療屬于支氣管鏡介入治療方案的一種，在支氣管結(jié)核治療中可取得更好的療效[7-9]。該療法主要是通過冷凍器械、制冷物質(zhì)等產(chǎn)生極低溫度，促使細(xì)胞內(nèi)水分快速結(jié)晶成冰，使細(xì)胞分裂停止、細(xì)胞膜蛋白變性，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)細(xì)胞損傷溶解的效果。同時，低溫形成的結(jié)晶還可在擠壓、研磨等作用下使細(xì)胞崩解、壞死，達(dá)到改善患者病情的效果。朱志剛和曹建民[10]在冷凍消融術(shù)對荷瘤兔T細(xì)胞免疫的近期影響的研究中觀察到，冷凍治療可提高兔CD4+細(xì)胞的數(shù)量，同時減少CD8+細(xì)胞的數(shù)量，提示冷凍治療可以增強(qiáng)早期的細(xì)胞免疫效應(yīng)。曹楊榮[11]發(fā)現(xiàn)，支氣管鏡冷凍術(shù)能夠很好地降低外周血炎性因子，提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，試驗(yàn)組氣道直徑寬于對照組，氣促指數(shù)低于對照組，F(xiàn)EV1高于對照組，差異>均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前均有所改善，且試驗(yàn)組各指標(biāo)水平均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，采用支氣管鏡下冷凍治療支氣管結(jié)核患者可進(jìn)一步提高治療效果，緩解臨床癥狀，提高機(jī)體免疫功能，且不良反應(yīng)輕微。