大型綜合三甲公立醫院援藏社區醫學繼續教育模式的探索

王 凱，閆麗娥，高 春★

（1.西藏自治區拉薩市城關區八廓街道社區衛生服務中心，西藏拉薩 850000；2.中日友好醫院，北京 100029）

中日友好醫院是國家衛生健康委員會直屬大型綜合性三級甲等醫院，集醫療、教學、科研、康復和預防保健等多項功能為一體，并承擔中央保健醫療康復任務、國家衛生應急救援隊任務，同時還是國家衛健委遠程醫療管理與培訓中心。為貫徹落實《中共中央關于打贏脫貧攻堅戰的決定》[1]，根據中央扶貧會議精神和健康扶貧有關要求，保證《關于加強三級醫院對口幫扶貧困縣縣級醫院的工作方案》順利實施，中日友好醫院對口援助拉薩市城關區八廓街道社區衛生服務中心。

八廓街道社區衛生服務中心，是我國初級衛生保健機構，其主要職能是預防、保健、初級醫療、康復、衛生宣教、優生優育等[2]。中心不同于中日友好醫院作為國家級醫療中心的主要職能，預防保健和健康宣教是其職能的重點。中心目前為八廓街道7 個社區5 萬余人提供服務，現有工作人員23 人，在編醫務人員16 人，學歷以本科和大專為主，其中85%以上為藏族同胞，平素語言以藏語為主，部分是藏醫專業畢業。考慮到八廓社區衛生服務中心和中日友好醫院在主要職能方面的明顯不同，以及教學培訓對象的差異，我們在醫學繼續教育模式方面也應該進行相應的調整。本文以消化系統和消化系統疾病為例，探索大型綜合三甲公立醫院援藏社區醫學繼續教育的新模式。

1 教學內容的選擇與確定

我們首先將教學內容確定為消化系統疾病。考慮到社區衛生服務中心的主要職能是預防保健和健康宣教，盡可能選擇的是常見病和多發病。遵循三大基本原則：（1）參考“最”的原則，比如西藏地區最常見的感染性疾病是幽門螺桿菌感染，感染率高達90%左右，消化系統最常見的疾病是慢性胃炎[3]，西藏地區慢性活動性胃炎的患病率預估在95%以上，胃癌是我國最常見的消化系統惡性腫瘤，結直腸癌是全球發病率死亡率最高的消化系統惡性腫瘤[4]；（2）遵循“全”的原則，教學內容既要涉及消化道（食管和胃腸道）、消化腺（主要是肝膽胰），又要涵蓋器質性疾病和功能性疾病（比如慢性便秘），同時還有常見疾病、常見癥狀（比如上消化道出血、腹痛、便血）；（3）遵循“不涉及高精端診療、不涉及少見病罕見病、不涉及有創操作”的原則，略過胃鏡和腸鏡的具體操作和內容，不涉及疑難病和罕見病。

基于以上基本原則，我們確定了消化系統和消化系統疾病援藏社區醫學繼續教育的內容 （見表1），包括1 次總論和12 次具體疾病及癥狀講解。對于每一次課，為了引起大家的重視，都會冠以一個副標題，比如“上消化道出血的規范診治-消化系統最危急的重癥”，“腹痛的規范診治-霧里看花，消化科最常見的就診原因”等。

表1 “消化系統常見病多發病的規范診治”教學安排

2 教學幻燈片的制作與安排

考慮到教學對象的學歷水平、知識貯備、語言等諸多方面，一個好的、適合他們的幻燈能夠幫助他們提高學習的興趣，更好地理解和掌握講課的內容。13 次教學講課的幻燈盡可能使用統一的模板、格式、統一的邏輯和層次，比如對于每一個疾病，都是盡可能把教學內容分成三個部分：包括基本概念、病因及流行病學，臨床表現與診斷，治療及預防，具體的小標題可以做適當調整。對于以癥狀為主的教學內容，包括腹痛、出血等，以講授臨床思維為主，具體分為：基本概念，診斷思路和治療原則。幻燈的篇幅安排要結合教學時間，建議實質性的幻燈內容在20～30 張。考慮到社區衛生服務的職能重點是預防保健和健康宣教，三個部分的重點是第一部分和第三部分，建議第一部分占到幻燈實質內容的35%～45%，講清楚基本概念、病因、流行病學及危害，可以引起他們對于該疾病的重視，一旦重視了，也就有了再學習的動力。預防是為了更好地進行健康宣教，診斷和治療不建議作為教學的重點。另外，幻燈片上添加了多處格桑花圖案，格桑花是民族之花，寓意民族之間的深厚情感。

3 教學方式的改進

3.1 教學時間的安排

一般每次教學講課的時間安排是1 小時，這對于講者和聽者來講，都有助于集中注意力，特別是講者，在高原需要保持一個好的狀態來教學，每次課時不宜過長。講課時間建議在50min 左右，預留10min 左右用于提問和交流。第一部分（25min左右）講解基本概念、病因、流行病學、疾病的危害及后果，以掌握基本概念和能夠引起教學對象對該疾病的重視作為教學的重點。臨床表現和診斷部分（10min 左右）： 主要講解典型表現及常用的診斷方法，不建議在診斷方法的具體操作等方面講授過多。治療和預防部分（10min 左右），應作為社區衛生服務人員的重點內容，尤其是預防，治療的教學以治療原則為主，不建議涉及高精尖的治療手段。最后一定用5min 左右進行重要知識點的梳理，以確保教學對象能夠記住最主要的4～5 句話，對該疾病能有基本的了解和掌握。如果是以癥狀為主的教學，講授臨床思維/診斷思路的時間建議安排在25～30min。

3.2 講課開篇的重要性

萬事開頭難，教學講課也是一樣，如果能把頭開好，后面會容易很多。講課開頭的重點就是如何引起教學對象的關注和興趣，吸引他們跟著講者的思路和節奏走下去。可以以1～2 個問題開頭，當然這些問題一定是他們會關注而又不知道，并且還想知道的問題，比如在講授幽門螺桿菌感染的時候，告訴他們幽門螺桿菌感染是西藏地區最常見的感染性疾病，感染率高達90%左右，并且幽門螺桿菌感染是慢性胃炎、 胃十二指腸潰瘍和胃癌最主要的病因[5]，這個細菌還會感染或傳染，那么就算重視并且治療好了，如果和其他人接觸，還會傳染上嗎？如果還會傳染上，那還有治療的必要嗎？也可以用疾病的流行病學數據開頭，比如西藏地區慢性活動性胃炎的患病率預估在95%以上，胃癌是我國最常見的消化系統惡性腫瘤[6]，結直腸癌是全球發病率死亡率最高的消化系統惡性腫瘤，用這些數據來吸引教學對象的關注。當然，最簡單的是以特殊的、 讓人一聽就難忘的病例開頭。

3.3 教學內容的側重點

考慮到社區衛生服務的職能重點是預防保健和健康宣教[2]，因此，教學內容的重點在于講授疾病的基本概念、病因、危害及預防，而不是診斷和治療。社區衛生服務中心沒有高精尖的診斷和治療手段，這方面的教學應該以掌握常用的診斷方法和治療原則為主，切忌在這些診療手段的具體操作和實施方面講授過多，不僅無益，還會拉開我們與教學對象之間的距離，甚至引起反感。

3.4 教學內容難易程度的準確把握

對任何講課而言，教學內容的難易程度取決于教學對象。（1）社區衛生服務中心的醫務人員的學歷以本專科為主，工作單位在社區，很少接觸多中心大規模的基礎和臨床研究。一般人對不熟悉的內容會有抵觸心理，因此在舉例說明時，不適合借助大型基礎和臨床研究的內容，或者建議只講授一下研究結果，切忌在研究方法等方面講解時間過多。（2）八廓社區衛生服務中心醫務人員以藏族同胞為主，平素語言以藏語為主，對英語普遍不熟練。因此，幻燈片力求文字簡練，盡可能不要出現大篇幅的英文內容，出現英文文獻時建議把關鍵內容翻譯成中文。（3）多講解社區衛生服務中心醫務人員身邊熟悉的疾病和病例，疾病的發病機制及高精尖的診療技術等內容可略講，在社區無法確診和治療的疑難病及罕見病等，盡量少涉及。

3.5 教學邏輯的把握

教學邏輯的把握在于授課者。授課者預先要給講課內容定個主旋律，也就是通過教學需要讓授課對象掌握什么內容，掌握到什么程度。比如說，慢性胃炎是消化系統最常見的疾病，現在已經明確的是幽門螺桿菌感染是慢性胃炎最主要的病因[5]，并且對于診斷、治療和預防方面都有非常重要的意義。因此，我們在講授每一部分，包括病因、流行病學、疾病分類、臨床表現、診斷、治療、預防等各方面，都應該有意識的圍繞幽門螺桿菌感染去講，突出重點，讓授課對象明確幽門螺桿菌感染在慢性胃炎個體化治療和胃癌預防中的意義[6，7]。

3.6 重要知識點的梳理

講課的最后，建議一定要花5min 左右進行重要知識點的梳理，整理出最想讓授課對象記住的幾句話。對于12 次的具體教學內容，我們一般都是通過前面三大部分的講授，先梳理出4 條最重要的知識點，最后再總結成8 個字。比如慢性胃炎，先梳理出4 點：（1）慢性胃炎最主要的病因是幽門螺桿菌感染；（2）萎縮性胃炎的診斷需結合病理檢查結果；（3）治療應盡可能針對病因，遵循個體化原則；（4）慢性胃炎的治療目標之一是預防胃癌。最后總結出“病因治療，預防胃癌”。再比如胃癌，先梳理出4 點：（1）胃鏡檢查和病理學活檢是診斷的“金標準”；（2）萎縮性胃炎是胃癌發生發展的重要環節；（3）根除幽門螺桿菌是胃癌一級預防的措施；（4）關注高危人群，病因治療，早期干預。最后再總結出8 個字，“早期預防，早期診斷”。

4 教學效果的體會

如何確定教學效果，可以從聽課人數、聽課的積極性、教學對象的目光和關注度、聽課過程中有無交流、課后有無提問等方面做出判斷。經過以上教學模式的調整和探索，通過多次教學實踐，我們深刻體會到，八廓街道社區衛生服務中心醫務人員的學習積極性明顯提高，聽課人數較前明顯增加，經常提前詢問和關注講課時間及教學內容。講課的過程是一個雙向反饋的過程，教學對象的注意力提高和關注度增加也可以使授課教師更有激情、保持更好的教學狀態。教學模式的成功探索使得教學和學習的氛圍和既往相比明顯不同，課堂上教學對象注意力高度集中，情緒飽滿，聚精會神，互動頻頻，課后經常問題一個接著一個，最長一次課后交流時間就超過了30min。

經過教學模式的調整和繼續醫學教育，社區醫務人員對消化系統常見病和多發病的規范診治有了較為系統的把握，診療水平明顯提高。比如，以前對于幽門螺桿菌感染的診治較為混亂，既有使用三聯治療的，也有聯合使用克拉霉素和甲硝唑的，療程有1 周的，也有服用藥物長達4 周的。現在均規范使用以鉍劑為基礎的四聯治療，療程統一為14d。另外，對于胃食管反流病的食管外表現的識別能力明顯提高，有1例老年女性患者，以心悸、胸悶等癥狀為主訴，但是按照心臟病的治療效果不佳，并且多次心電圖和超聲心動圖均未提示明顯異常，這時候接診醫務人員能夠想到詢問消化系統的常見癥狀，確定患者有頻繁的反酸和燒心，考慮到可能是由胃食管反流病導致的類似心臟病的表現，治療隨即調整為按照胃食管反流病進行規范治療，9d 后患者復診，原有癥狀減輕，自訴明顯好轉，患者非常感謝。

中日友好醫院對口援助拉薩市城關區八廓街道社區衛生服務中心，在教學模式的調整和探索中不斷前行，使得援藏社區醫學繼續教育的效果得到了較大程度的提升，我們相信該模式如果能夠在更大的范圍得到推廣，將會有助于更好的落實《中共中央關于打贏脫貧攻堅戰的決定》以及提升相關工作方案的實施效果。