生活質量量表（FACT-EGFRI-18）在表皮生長因子受體抑制劑引起皮膚不良反應患者中的應用

劉 青，彭艷梅，張靜怡，申 文，張 旭，孫晨耀，崔慧娟★

（1.中日友好醫院 中西醫結合腫瘤內科，北京 100029；2.北京中醫藥大學房山醫院 腫瘤科，北京 102400；3.北京中醫藥大學，北京 100026）

表皮生長因子受體抑制劑 （epidermal growth factor receptor inhibitors，EGFRIs）是治療肺癌、腸癌、胰腺癌等惡性腫瘤的常用分子靶向藥物，主要包括吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔單抗等。其作用靶點是表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR），EGFRIs 能顯著延長患者的生存時間[1，2]。EGFRIs 的不良反應以皮膚毒性發生率最高，約40%～90%[3]。皮膚毒性常表現為痤瘡樣皮疹、皮膚干燥、瘙癢、甲溝炎等，影響患者的生活質量，嚴重者可導致靶向藥減量甚至停藥，對患者的生存期造成不良影響。目前，對于EGFRIs 相關皮膚毒性的生活質量評價標準尚不統一。由美國結局研究與教育中心 （center on outcomes research and evaluation，CORE）的David Cella 教授等研制出的癌癥治療功能評價系統 （functional assessment of cancer therapy，FACT）的系列量表較為常用[4]。其中，FACT-EGFRI-18 是FACT 系列量表中針對因使用EGFRIs 而引起特定皮膚毒性患者的生活質量進行評價的量表[5]。該量表目前尚未在我國臨床實踐中得到廣泛應用，本文將對FACTEGFRI-18 中文版量表的適用性進行研究。

表1 EGFRIs 相關痤瘡樣皮疹MASSC 分級標準

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月～2018年5月在中日友好醫院腫瘤科就診、 應用EGFRIs 類藥物后出現皮膚不良反應的患者。

納入標準：病理學證實為惡性腫瘤；正在接受EGFRIs 治療，并出現EGFRIs 相關性皮膚不良反應，包括痤瘡樣皮疹、皮膚干燥、瘙癢、指甲改變；年齡≥18 歲；無智力及精神障礙，語言表達能力正常，能合作評價癥狀及生活質量；患者簽署知情同意書。

排除標準： 近4 周未針對已有皮膚不良反應進行過治療；腫瘤復發或疾病進展影響生活質量；有基礎皮膚疾病；存在其他嚴重軀體疾患，影響生活質量評價結果。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調查問卷

由研究者自行設計，包括（1）患者基本信息：年齡、性別、出生日期、婚姻狀況、病歷號、家庭住址、聯系方式、既往史；（2）患者診斷信息：原發疾病的部位、病理類型、分子病理、疾病分期及腫瘤確診時間，使用EGFRIs 藥物名稱、服用方法及初次用藥時間；（3）患者治療信息：患者抗腫瘤治療方案及其不良反應，既往是否對皮膚不良反應進行治療，對既往治療是否滿意；（4）卡氏（Karnofsky，KPS）評分。

表2 EGFRIs 相關皮膚不良反應分級（NCI-CTCAE 5.0）

1.2.2 EGFRIs 相關皮膚不良反應的表現及評價

記錄首發皮膚不良反應類型及分級、 發生時間及部位，其他伴發的皮膚不良反應及分級。首發皮膚不良反應包括痤瘡樣皮疹、皮膚干燥、瘙癢、指甲改變。其中痤瘡樣皮疹參照MASCC（Multinational Association of Supportive Care in Cancer）[6]分級標準，將1A、1B、2A、3B、3A、3B 條目分別予賦分1～6 分（表1）。皮膚干燥、瘙癢、指甲改變參照美國國立癌癥研究所不良反應事件通用術語標準 （National Cancer Institute-Common Terminology Criteria for Adverse Event，NCI-CTCAE 5.0）[7]，將1 度、2 度、3 度分別賦分1～3 分（表2）。

1.2.3 FACT-EGFRI-18 量表構成及計分方法

采用中文版FACT-EGFRI-18 量表進行生活質量調查，該量表由創制者授權使用，并準予許可證協議。表3 示，量表共3 個維度、18 個條目，包括生理狀況 （條目ST4、ST5、ST6、ST7、ST9、ST16、ST15），社會家庭狀況 （條目ST22、ST24、ST37、ST26、B5、ST11） 和功能狀況 （條目ST32、ST17、ST34、ST38、ST29）。調查患者近7d 的生活質量狀況，患者按照生活質量的影響程度對各條目分5級評分，0、1、2、3、4 分，分別代表一點也不、有點、有些、較多、非常多。在評分時正向條目直接計0～4 分，反向條目計4～0 分，最后將各個條目得分求和得出總分。軀體維度得分為0～28，社會維度的得分為0～24，功能維度的得分為0～20，量表總分為0～72，得分越高，生活質量越高。

表3 中文版FACT-EGFRI-18 量表

表4 患者基本臨床情況（n=42）

表5 患者FACT-EGFRI-18 量表評分（n=42）

1.2.4 調查方法

根據納入、排除標準入選患者，由2 位高年資腫瘤科醫生在患者入組時評價患者皮膚不良反應的類型和嚴重程度分級，參照MASCC 和NCICTCAE 標準評價并賦分。患者簽署知情同意書后向其發放調查表。研究者給予必要的講解后，由患者獨立填寫，記錄患者對量表中有疑問的條目。填寫完成后，當場收回調查表，每例調查對象完成填表時間約15min。全部項目填寫完成者，為有效。

1.2.5 統計學方法

采用SPSS20.0 統計軟件進行數據分析。計數資料用百分率表示，計量資料采用χ-±s 表示，計算Cronbach α 系數； 皮膚不良反應嚴重程度積分與生活質量評分的相關性分析采用Spearman 秩和相關分析。

2 結果

2.1 患者生活質量得分及醫生評價

發放調查表44 份，回收44 份，回收率100%，其中2例患者調查表填寫不完整，有效病例42例，納入統計分析。患者基本情況及生活質量得分見表4、5。

2.2 信度

應用Cronbach α 系數對內部一致性信度進行評價，該量表總的Cronbach α 系數為0.867，同時，生理狀況、社會家庭狀況、功能狀況3 個維度的Cronbach α 系數為0.673、0.731 和0.816。

2.3 效度

表6 結構效度分析

2.3.1 校標效度

選用NCI-CTCAE5.0 等級進行校標，Spearman 相關系數0.609（P＜0.05），皮膚不良反應嚴重程度分級和FACT-EGFRI-18 生活質量評分呈正相關，說明皮膚反應越重，生活質量越差。

2.3.2 結構效度

KMO 值0.664，＞0.5，Bartlett 球形度檢驗值460.006（P＜0.05），適合做因子分析。表6 示，采用最大方差法對因子進行旋轉，提取特征根＞1 的因子，共提取5 個公因子，公因子1 反映受試者的心理狀態，公因子2 反映受試者皮膚毒性嚴重程度狀況，公因子3 反映受試者日常生活能力，公因子4 反映皮膚干燥和瘙癢情況，公因子5 反映毛發變化情況，累積解釋73.398%的總變異。

2.4 可行性分析

被測試者均能在15min 內完成問卷填寫，問卷回收率100%，合格率95.6%。對量表中問題絕大部分患者接受性良好，具有可行性。其中1例受試者認為條目ST4“我的皮膚或頭皮有刺激感”中的“刺激感”含義模糊，受試者將其認為“瘙癢”并予作答。

3 討論

EGFRIs 相關皮膚毒性的出現嚴重影響患者生活質量和日常活動，可致抗EGFR 治療減量或完全停止治療。與健康相關的生活質量 （healthrelated quality of life，HRQL）是指某人的正常或預期的身體、 情感和社會幸福受到醫療狀況或其治療的影響程度[8]。通過與患者訪談顯示，身體不適對HRQL 影響最大，特別是皮膚毒性引起的疼痛和燒灼感以及皮膚敏感性[9]。

本研究中應用FACT-EGFRI-18 對患者生理狀況、 社會家庭狀況、 功能狀況3 個維度進行評價。本研究納入42例患者中，男女比例相當，受訪者的年齡38～83 歲，主要年齡層集中在60～79歲，與中國每年肺癌新發病例的年齡層相符合[10]，這可能提示患者的年齡和性別與應用靶向藥物后皮膚毒性的發生情況相關性不明顯。患者的KPS評分集中在80～90 分，與患者皮膚毒性反應的嚴重程度無明顯相關性，說明KPS 更適合用于評價患者腫瘤基礎病對整個身體狀態的影響，而在皮膚毒性對生活質量的影響方面，KPS 的針對性較弱，難以反映皮膚毒性對生活質量的影響。受訪患者基礎疾病以肺癌為主，應用的EGFRIs 類藥物也主要是易瑞沙、特羅凱、凱美納等治療肺癌的靶向藥物，此類人群分布特點可能與肺癌的高發病率及EGFRI 藥物高使用率相關。肺癌目前是全球發病率和死亡率第一位的惡性腫瘤，約17%的患者為EGFR 驅動基因陽性，可明顯從EGFRIs中獲益[11]。

目前，國外學者已開發出一些用于測量皮膚病學癥狀對生活質量影響的工具。一項使用Skindex-16 評估接受抗EGFR 治療的患者生活質量的研究中，皮疹等級與較高的Skindex-16 得分顯著相關，這表明NCI-CTCAE 等級可以從皮膚毒性嚴重程度方面間接評價患者的生活質量[12]。此外，在一項研究中使用改良的皮膚病生活質量指數（mDLQI）進行測量。帕尼單抗治療期間皮膚毒性的嚴重程度與生活質量相關[13]。然而，FACTEGFRI-18 是針對癌癥患者接受抗EGFR 治療后發生皮膚毒性的特異性功能評估，此量表在3 個維度對特定患者的生活質量進行評估[14]。本研究中，應用Cronbach α 系數對內部一致性信度的評價，量表的內部一致性較好。校標效度計算結果顯示，FACT-EGFRI-18 量表生活質量評分與CTCAE 皮膚不良反應嚴重程度正相關，且達到顯著性水平。NCI-CTCAE 分級主要針對患者皮膚不良反應的嚴重程度進行分級，包括皮損的大小、范圍、繼發皮損的表現等，對生活質量的影響進行概括分層，而FACT-EGFRI-18 量表更側重于皮膚不良反應對患者生活質量的影響，從社會、心理、軀體等維度全面反映患者的生活質量情況。結構效度分析顯示，公因子1 反映受試者的心理狀態，公因子2 反映受試者皮膚毒性嚴重程度狀況，公因子3 反映受試者日常生活能力，公因子4 反映皮膚干燥和瘙癢情況，公因子5 反映毛發變化情況，此結果有一定的邏輯關聯性。此外，患者對量表的個別問題提出疑問，可能與患者個人理解力有關，總體上量表的可行性較強，患者易接受。

本文對FACT-EGFRI-18 量表的信度、 效度和可行性進行了研究，與NCI-CTCAE 系統相比，能更細致地在不同維度顯示患者生活質量的影響因素，可用于接受此類藥物長期治療的患者隨訪期間的觀察。然而，本研究納入的病例數較少，未對量表的反應性進行測評，未來尚需更大樣本的調查對研究結果進行證實。